瘀毒“毒”之概念的内涵与外延

发布时间：2019-07-16 来源：健康小知识 - 中医药健康网

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瘀毒概念探微

瘀毒属于中医学“内毒”的范畴,由“瘀”和“毒”两个基本要素组成。“瘀”“毒”关系复杂,相互化生,互为因果。瘀毒日久,变生他病,迁延难愈,甚者百病丛生,遍及全身,涉及各个系统。本文试从瘀毒的概念、形成、致病特点、辨证治疗等方面对瘀毒进行全方位阐释。

“毒”之概念的内涵与外延

“毒”本义为害。东汉许慎《说文解字》中说“毒,厚也,害人之草,往往而生”。参阅古今文献,“毒”的含义有三[1]:一是指具体病证,如《诸病源候论·丹毒病诸候》中所述的白丹、黑丹、赤丹等多种丹毒;二是指毒邪,即致病因素,多指寒毒、热毒、风毒、湿毒等所谓“外毒”。《素问·刺法论》中将“毒”作为传染性致病因素来看:“正气存内,邪不可干,避其毒气”。三是指药物或是药物的偏性。《类经》云:“药以治病,因毒为能”。《素问·五常政大论》中将药物按照毒性的大小分为“大毒、常毒、小毒、无毒”4类。《素问·异法方宜论篇第十二》中也有“其病生于内,其治宜毒药”的相关记载。由上可见,古代毒的概念与现代存在较大不同。

“毒”的分类

“毒”分内外。外毒源自六淫疫疠之气,包括直接外毒与外邪内化间接形成的外毒,如《素问·五常政大论》中所说“夫毒者,皆五行标盛暴烈之气所为也”,蕴含“邪盛为毒”之意。内毒即内生之毒,多建立在虚劳内伤的基础上,加之饮食不节、情志失常,脏腑气血功能紊乱,邪气蕴积而成。清代尤怡在《金匮要略心典》中说“毒,邪气蕴结不解之谓”以及“热从毒化,变从毒起,瘀从毒结”,即是此理。现代医家更倾向于对内毒的研究,多认为内生之毒由生理或病理代谢物质蓄积形成[2]。

“毒”分阴阳。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中首次提出“阴阳毒”的概念,并描述其症状表现:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血……阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛”。关于“阴阳毒”的概念总结起来有3个方面:(1)寒盛为阴毒,热盛为阳毒。宋代朱肱也在《类证活人书》中说:“若阴气独盛,阳气暴绝,则为阴毒。若阳气独盛,阴气暴绝,则为阳毒”。元代王好古也在其《阴证略例·活人阴脉例》中有类似见解:“若阴气独盛,阳气暴绝,则为阴毒,其证四肢逆冷,脐腹筑痛”。(2)邪犯阴经为阴毒,邪犯阳经为阳毒。周扬俊在《金匮玉函经二注》中记载:“且非一皆热毒伤于阴阳二经乎?在阳经络,则面赤斑斑如锦文……在阴经络,则面青如被杖”。(3)邪在表浅为阳毒,邪深入里为阴毒。《金匮要略心典》载:“此所谓阴阳者……其邪著而在表者谓之阳……其邪隐而在里者谓之因耳”。

“瘀”之概念的内涵与外延

“瘀”有广义和狭义之分。狭义的“瘀血”,专指血液循行不畅所致的蓄血、积血、死血、恶血等;广义的“瘀血”既包含了狭义的“瘀血”,同时也包括六淫、七情等致病因素导致血液循行失所以及性质、成分改变。关于“瘀”的形成,清代李用粹《证治汇补·血证》载:“喜怒不节,起居不时,饮食自倍,营血乱行,内停则蓄血,外溢则渗血”。

瘀血分有形与无形。孟云辉等[3]认为有形之瘀血可通过四诊得出,且具有特定的临床症状和体征,无形之瘀血并无临床症状或体征,需由现代检测手段及活血化瘀方“以方测证”加以证实。

瘀毒的概念及源流

历代医家对瘀毒的理解尚未形成统一认识。历代关于瘀毒的文献记载较少,瘀毒之名并未明确提出。病因学范畴的瘀毒最早可追溯至东晋张湛撰写的《养生要集》及日本丹波康赖的《医心方》。书中讲述瘀毒有缓积急发的特点,即“触其禁忌成瘀毒,缓者积而成,急者交患暴至”。《儒门事亲》中有关于杖疮治疗“痛经散三、四钱,下神佑丸百余丸……大泻数行……瘀毒约一、二斗”的记载。陈实功在《外科正宗》中也提及过瘀毒:“项疽十余日……披针左右二边并项之中各开一窍……放出内积瘀毒脓血不止碗许”。清代顾靖远说“冬瓜仁散瘀毒”(《顾松医镜》),郭士遂说“天蚕……佐山甲,可破瘀毒”(《痧胀玉衡》)。吴谦《外科心法要诀》中记载:“若溃而不腐,心肉不生,疼痛不止者,用之助阳气,散瘀毒,生肌肉”,清代鲍相璈的《验方新编》中记述痧胀的治疗可用“散瘀毒,引火下行”的方法。清代张璐的《本经逢源》与《张氏医通》中也均谈及过“瘀毒”。

现代医家对瘀毒定义多从病程、病位、病因、病性等方面进行定义。李圣耀等[4]认为瘀毒含义有二:一是指瘀、毒共存时,“毒”成为对病情凶险、胶着难愈一类病邪的概括,是包含病因及临床表现在内的一个病理概念;二是指瘀血蕴结成毒,此时瘀毒成为一种带有“瘀”象的内毒。张振千[5]从瘀毒论治疑难重症角度出发,认为瘀毒是疾病病位深、病程长、病情重的体现。孟云辉等[3]指出,瘀毒并非单一、具体的致病因素,而是病因或病理相结合的一种概念,是多种致病因素相互作用的结果,并认为瘀毒为有形之邪,积缓积聚而形成。王永炎[6]认为“毒”是邪气亢盛,败坏机体的结果。付志昊等[7]认为,“毒”是一种不同于六淫的特殊病因,其致病作用强烈,同时瘀毒既为病理产物,也是发病因素。张大伟等[8]也认为,瘀毒既是致病因素,又是疾病发展的病理基础。

“瘀”和“毒”的关系

“瘀”“毒”关系密切,二者互为因果。由瘀到毒再到瘀毒是一个量变到质变的过程。瘀为常,毒为变,瘀为毒形成的基础,毒是瘀的发展和转归[9]。瘀久化毒,久毒致瘀,最终瘀毒缠绵,迁延致病。

瘀能致毒。郗瑞席等[10]从脏腑气血角度总结瘀久生毒的病理机制。认为六淫外邪、七情内伤伤肝,恣食肥甘厚腻损及脾胃,肝脾损伤,气机紊乱,气血不和,日久津血凝滞,阻滞络脉,蕴生内毒。

毒可致瘀。《圣济总录》中记载:“毒热内壅,则变生为瘀血”。何廉臣在《重订广温热论》中也说:“毒火盛而蔽其气瘀其血”。白海龙[11]指出,气郁、脾虚、肝火旺盛以及阴血亏虚是形成瘀毒的主要病理因素,脏腑功能失调是瘀毒生成之本,气血津液运行不畅是瘀毒最重要的病理基础。于峻生等[12]认为毒邪致瘀主要有五大机制:一是热毒煎熬津血致瘀。二是毒损脉络、血溢脉外致瘀。三是毒邪耗伤阴津、阴伤血滞致瘀。四是毒邪壅滞气机、血脉凝滞致瘀。五是热毒损伤脏腑、血行失司致瘀。

瘀毒的致病特点

历代文献认为瘀毒致病有以下特点:(1)发病急骤:“毒”性暴烈,郁伏体内,必然起病急骤,来势迅猛,发展迅速。(2)病情危重:《验方新编》明确指出瘀毒致病“毒瘀肝经……势极多危”、“毒瘀心包络,更加凶险”的特点。(3)病位广泛:瘀毒可侵及脏腑、气血、经络,变证丛生。清代郭志邃《痧胀玉衡》载:“毒瘀肝经,损坏内溃……毒瘀肾经,腰脊疼痛”。(4)病势缠绵:“瘀”“毒”互为因果,瘀血内停,壅遏气机,郁而化火化毒。毒可致瘀,清代王清任在《医林改错》中提到:“蕴毒在内,烧炼其血,血受烧炼,其血必凝”。此外,瘀毒多兼夹湿热,病势缠绵,蕴伏难除。瘀毒日久,多耗气伤阴,形成恶性循环。(5)易与他邪相兼为患:瘀毒致病,外感者常依附六淫邪气,内生者多兼夹瘀血、痰浊、积滞、水湿等病理产物。(6)致病多从火化:中医认为,“毒”与“火”“热”密不可分。清代喻嘉言在《生民切要》中言瘀毒化火:“毒壅于内,瘀血在里不能发越,遂至火毒内攻”。

瘀毒在内科疾病中的表现及辨治

瘀毒致病广泛,常涉及多个系统。近年来,瘀毒理论在恶性肿瘤的研究中有较多探索和应用,在其他内科系统疾病中亦有相关涉及。从瘀毒角度辨治心、脑、肺、消化系统、内分泌疾病,目前多采用活血化瘀、清热解毒的方法。

1.心病

近年来瘀毒理论在心血管疾病研究中取得一定进展。陈可冀等[13]提出,冠心病瘀毒病机有“瘀”的共性,也有“毒”邪致病骤发、善变、酷烈等特殊性。瘀毒致变是导致斑块不稳、急性心血管事件发生的关键病理机制[14],热毒是动脉粥样硬化的重要危险因素[15]。徐浩等[16]提出活血解毒是稳定期冠心病瘀毒内蕴高危患者的基本大法。在瘀毒致变基础上,冠心病稳定期瘀毒的临床表征主要是平素胸骨后疼痛、咽痛,脉涩或结代。刘龙涛等[17]认为心血管血栓性疾病瘀毒证主要表现为:骤发性剧痛、发热、皮肤发斑溃疡或坏疽、出血、便秘、腹胀满、烦躁或狂躁。付达等[18]从瘀毒理论角度研究冠状动脉支架内再狭窄,发现支架植入初期与急性冠脉综合征都存在血栓、炎症两大病理基础。指出“瘀毒蕴结”是导致支架内再狭窄的重要病机,提出支架植入术后应及早采用祛瘀解毒法降低再狭窄的发生率。邵章祥认为,瘀毒损伤心络是高血压发病的关键,强调治疗高血压病应从复元祛毒舒络入手[19]。

2.脑病

第五永长等[20]认为“肝热毒瘀论”是引发眩晕、头痛、耳鸣甚至中风、震颤等脑系病证的重要病理观,也是临床辨治疑难脑系疾病以及急危重症的核心所在。瘀毒是缺血性中风的重要病因。王永炎等提出瘀毒致风的临床表现为瘀毒中伤脑络,气血受损,脑髓失去濡养,神机运动失去物质基础,出现突然昏倒、不省人事、善忘或痴呆等神志异常的表现;瘀毒阻于经络,出现肌肤失养或肌筋抽搐的表现,如肌肤麻木不仁、肢体偏枯不遂等;瘀毒闭阻清窍,出现头晕、头痛,神昏呆钝,口眼歪斜、舌僵语蹇甚至失语等;瘀毒热壅心经,出现狂躁、多动等临床表现[21]。仲爱芹等[22]指出瘀毒的存在是缺血性中风病发病、损害严重以及难以治愈的关键环节,瘀毒致风是其病机核心,提出化瘀解毒法是治疗缺血性中风的重要方法。

3.肺病

张文江等[23]从瘀毒论治慢性阻塞性肺疾病(COPD),发现COPD患者多具有瘀、毒或瘀毒互结的临床表征。瘀毒致病,机体气血失调、阴阳失衡,肺为水之上源,肺病则痰饮内生,明代李中梓《医宗必读·痰饮》载:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。“咳出清黄涕,其状若脓,大如弹丸”(《素问·评热病论》)或“时出浊唾脓血,久久吐脓如米粥”(《金匮要略·肺痈咳嗽上气病篇》)是对瘀毒蕴痰的最佳写照。《素问·咳论》中也说:“五脏六腑皆令人咳”,五脏六腑之“毒”侵袭肺经,也可引起咳逆等症。治疗上强调活血解毒兼顾扶正,在此基础上提出了益气活血、排痰通腑、活血祛瘀、通便排毒、祛痰排毒等治疗方法。陈玉龙等[24]也从“毒”立论,指出烦躁、嗜睡、昏迷等危急症状是COPD中毒邪致病的主要特征,治疗上清热解毒、化瘀排痰是其首选。刘华为擅长从瘀毒辨治肺癌,痰、湿、瘀、毒互结于肺,肺失宣降是其主要病机,常用古方《千金》苇茎汤随证加减,辨证治疗[25]。

4.消化系统疾病

明代董宿[26]辑录的《方贤续补·奇效良方》中载:“若毒瘀所聚为黑色……其大小便秘”。瘀毒在脾胃病中的主要表现为便秘或便血。明代张昶[27]在《小儿诸证补遗》中说:“热毒瘀积,肠中下血”。清代杨时泰[28]也在《本草述钩元》中谈到:“热毒瘀血……在大便为肠风”。瘀毒迫及大肠经,煎熬肠道津液,导致大便干结,燥屎难下甚者夹带瘀血。周仲瑛认为“湿热瘀毒蕴结”是慢性肝炎形成的关键,慢性肝炎的治疗应以清化瘀毒法为主[29]。史亚飞等[30]指出,血瘀夹毒是中晚期慢性萎缩性胃炎病机之核心,多采用活血化瘀法。陈长春[31]也认为慢性胃病应从瘀毒论治,脾胃气虚为本,瘀毒互结为标。治宜健脾益气,佐以解毒化瘀,常用香砂六君子汤配合祛瘀解毒之品加减成方。

5.内分泌系统疾病

瘀血阻滞可见口渴。清代唐宗海在《血证论·瘀血》中提到:“瘀血在里则口渴……内有瘀血,故气不通,不能载水津上升,是以为渴”。瘀血阻络也可见肢体麻木、肌肤甲错、舌紫暗[32]等表现。冯兴中[33]从“气虚生毒”角度出发论治糖尿病,指出糖尿病瘀毒呈现出毒瘀胶着难祛、反复瘀阻脉络、易攻陷他脏的特点。毒损脑络,脉络受阻并发中风;毒痹胸阳,胸阳不振、气血瘀滞引发心痛;毒蕴肾络,肾失封藏、水失代谢导致关格水肿;毒损肌肤还可引起风毒瘙痒等。生生等[34]指出瘀毒损伤肾络贯穿糖尿病肾病的始终,强调应重视瘀毒这一致病因素,提出益气养阴、活血化瘀、益肾解毒的治疗原则。邓屹琪[35]指出气阴两虚、瘀毒阻络为糖尿病合并中风的基本病机,提出以益气养阴、活血通络,解毒活血为代表的重要治则。冯辉等[36]也认为痰凝、瘀血、浊毒是糖尿病肾病发病的重要因素,治疗上主张从痰、瘀、毒三者致病规律入手辨证施治。