僵蚕中毒原因剖析 中医对策讨论

我在临床上曾遇到服用僵蚕粉2g蜜制药丸后相继呈现中毒症状的病例。现报导并加以剖析讨论如下。

患者，男，5岁。经常发作感冒咳嗽，并伴发咽喉痛苦。查其咽喉红，扁桃体Ⅱ度肿大。诊断为乳蛾。处方：僵蚕100g打粉，用蜜搓成药丸50粒，每粒含僵蚕粉2g，每次服用1粒，每日1次。2012年6月17日上午9点左右，患儿第1次开始服用含有僵蚕粉2g的药丸1粒后大约2小时即呈现全身肌肉不自主震颤，以四肢为甚，伴有吐逆。知道清楚，未有昏迷。急送医院，诊断为僵蚕中毒。医院给予洗胃后，静点甘油果糖防止脑水肿，静点维生素C保持营养，下午16时左右各种症状消失。医院胃液检出僵蚕毒素（草酸铵）。6月18日再送检胃液，未查出僵蚕及其他毒物成分。住院第3天，查体各项体征无反常，实验室检查心肌酶、肝功能、电解质等各项目标均正常，遂出院回家静养。

僵蚕中毒原因剖析

僵蚕中毒首要表现为锥体外系反响，如四肢抽搐、肌肉震颤、眼球震颤、面容板滞、张口伸舌、口角流涎、厌恶、吐逆、吞咽困难、头痛、忐忑不安、重复徜徉、尿失禁等，乃至呼吸困难、昏迷死亡。首要涉及神经系统，其次涉及消化系统、心血管系统、血液系统、呼吸系统等，发病初始简单被误诊为中风、病毒性脑炎、老年动脉硬化、震颤麻痹、癫痫等疾病。

僵蚕中毒原因复杂，既有人为要素，也有僵蚕本身要素。人为要素包括残次僵蚕、蜕变僵蚕、编造不妥3种；僵蚕本身要素与其所含化学成分如草酸铵、特异神经毒素、白僵菌素、蛋白质等导致神经毒性和过敏反响有关。

人为要素①残次僵蚕：僵蚕为蚕蛾科昆虫家蚕4～5日龄幼虫感染（或人工接种）白僵菌而死的枯燥体，以白色、条粗、质坚、断面角质样半透明有亮光感者为佳，条细、僵蚕断面没有亮光、中空或有虫蛀现象，为残次僵蚕。别的，一些蚕农将未感染白僵菌的致死幼蚕拌入生石灰中晒干假充僵蚕出售。乃至有人将伪品地蚕（唇形科植物甘露子的地下枯燥块茎）混充僵蚕的。残次僵蚕有引起中毒性脑病或变态反响性脑病的或许。俞炳林《服用残次僵蚕引起腹泻一例》报导服用残次僵蚕引起腹泻1例。②蜕变僵蚕：早在《名医别录》就有记载：“白僵蚕，生颍川平泽，四月取自死者，勿令中湿，湿有毒不可用”。刘凤云在《蜕变僵蚕引起中毒的实验报告》报导服用蜕变僵蚕引起中毒的事例，以为僵蚕受潮霉变产生毒素和蛋白质变性分化产生的毒素，是僵蚕中毒的重要原因。③编造不妥：曩昔传统的编造办法是运用武火加热僵蚕，喷少数水飞雄黄末在僵蚕上，待锅内雄黄燃尽火熄立刻倒出，摊干放凉即成丝毛尽除的净品。但是，雄黄见火焚烧生成砒霜，附在药材上的砒霜极易使患者中毒(极量仅为3～6mg)。成昌友在《僵蚕去丝办法介绍》以为，僵蚕中毒或许与编造有关。近年来有人创造运用乙醇代替雄黄可使毒性人为下降，这也佐证了古方“升降散”中僵蚕酒炒办法的可取性。

僵蚕本身要素①草酸铵：草酸铵是僵蚕的首要有效成分，发挥着抗惊厥效果，这与僵蚕的传统功效“息风止痉”相一致。草酸铵首要存在于虫体表面白粉中，其含量随产地和批次不同而不同较大。因而，2010年版《中华人民共和国药典·一部》(以下简称《药典》)规则僵蚕用稀乙醇作溶剂，热浸法测定浸出物中草酸铵含量不得少于20％。但草酸铵在体内代谢易产生氨，因而僵蚕中草酸铵含量过高或许会引起血氨中毒。血氨在100～200μmol/L时，表现为兴奋、行为性格反常、吐逆等；在200μmol/L以上时，呈现知道障碍、惊厥；400μmol/L以上时，呈现呼吸困难乃至猝死。因而，张琦等《HPLC法测定不同产地僵蚕中草酸铵含量》主张在僵蚕编造品的质量操控规范中应树立草酸铵的上限和下限规范，以保证其安全性和有效性。②特异神经毒素：柳长锁《僵蚕中毒248例临床剖析》、颜辉《僵蚕成分及药理效果研讨进展》等以为，口服僵蚕中毒呈现神经系统症状或许与僵蚕本身固有的特异神经毒素有关。这些毒素具有嗜神经性，使中枢神经系统劳累，影响到锥体外系，引起相似帕金森症的系列症候群。该毒素具有耐热性，一般烹调温度不能被破坏，煮熟后进食经肠道吸收仍可中毒。③白僵菌素：白僵菌素也是僵蚕的重要成分，针对它的研讨文献报导不多。白僵菌干菌丝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ对昆虫的毒性效果已经断定，它对人体的神经毒性反响有待研讨。陈宜涛等《僵蚕出产菌白僵菌胞外分泌蛋白对小鼠的毒性实验研讨》以为，白僵菌胞外分泌蛋白有或许是引起变态反响的要素之一，但程度极微。④蛋白质等：僵蚕含有异体蛋白，可引起过敏变态反响，致使脑安排发作多部位损伤，呈现锥体外系与小脑为主的中枢神经劳累综合征，表现头晕、震颤、肌张力添加、步态蹒跚、共济失调。

防止僵蚕中毒的对策讨论

更新知道根据古代医籍和大都近现代文献记载，传统观念多以为僵蚕无毒。如《名医别录》称其“辛平无毒”，《本草纲目》称其“咸辛平无毒”，《药典》称其“咸辛平，归肝肺胃经”，没有称其有毒。这种知道与目前僵蚕中毒事件屡次发作不符。高宏《僵蚕毒性临床调查》报导了216例僵蚕中毒事例，柳长锁《僵蚕中毒248例临床剖析》报导了248例僵蚕中毒事例，成昌友《急性僵蚕中毒46例临床救治》报导了46例僵蚕中毒事例，张增海《僵蚕致全身肌肉阵挛性抖动2例》报导了僵蚕致全身肌肉阵挛性抖动２例，李德华等《僵蚕中毒反响425例回忆性剖析》对僵蚕中毒反响425例进行了回忆性剖析。因而，临床医生要更新知道，树立僵蚕有毒新概念，高度重视僵蚕的毒性。

严格操控剂量临床应尽或许防止运用僵蚕粉。《药典》规则僵蚕煎剂用量上限为10g。关于僵蚕粉剂，《药典》没有加以说明，大多文献规则其范围在0.5～2g之间，也有0.5～3g之间的。因为传统观念僵蚕无毒的知道，所以临床医生在运用僵蚕煎剂和粉剂时，遍及存在着随意增量的现象,僵蚕煎剂在10g以上者比比皆是，僵蚕粉剂超越2g者也不少。为了防止僵蚕中毒，僵蚕煎剂1日量不超越10g，僵蚕粉剂1日量不超越2g，小儿、老人要酌减。近年僵蚕中毒原因或许与人为要素联系更为亲近，残次僵蚕尤其是蜕变僵蚕或编造不妥僵蚕的毒素给患者带来的危害极大。这种僵蚕假如运用煎剂的话，在煎煮过程中真菌、寄生虫、生石灰、雄黄、砒霜等或被杀死或被凝聚沉积或被分化破坏或被稀释，添加了僵蚕的安全性。所以，主张临床医生尽或许不运用僵蚕粉剂，以削减僵蚕中毒事件的发作。

加强僵蚕中毒原因的现代研讨僵蚕中毒原因不明，僵蚕中毒事件就难以防止。《药典》仅规则检查僵蚕中杂质、水分、灰分、酸不溶性灰分、黄曲霉素的含量，未见检测其他成分作为点评其安全性和质量的目标。因而，加强僵蚕中毒原因的现代研讨，明确僵蚕引起中毒的具体原因，树立僵蚕安全性点评系统十分迫切。

从人为要素方面，对含有生石灰、寄生虫的残次僵蚕，伪品地蚕，含有黄曲霉素、青霉素及蛋白质变性分化产物等蜕变僵蚕，编造僵蚕中水飞雄黄、砒霜都要开展毒性点评研讨。有研讨表明，僵蚕经过清炒、姜炒、麸炒、蜜麸炒、乙醇炒等办法编造后对僵蚕成分草酸铵有影响，但对蛋白质、氨基酸、白僵菌干菌丝、特异神经毒素等的影响未见报导。别的，人工接种白僵菌的喷洒量是否合格，蚕农在饲养过程中饲养用具、蚕房是否有污染，是否混有黄僵、绿僵等其他病原菌感染或外源性有害物质残留，这些都联系到僵蚕的毒性问题。

在僵蚕本身要素方面，开展草酸铵、血氨、特异神经毒素、白僵菌素的毒性研讨。关于僵蚕中毒患者，要检测血中的血氨成分，以便断定是否存在血氨中毒问题。关于僵蚕过敏患者，留意问询患者有无过敏史，防止运用。假如发作了僵蚕过敏反响，留意调查是否存在锥体外系症状。（张再康）