中医学对衰弱的认识

老年衰弱的中医评估与干预

衰弱(Frailty)是降低老年人工作和生活质量及加速疾病进展的主要问题之一，也是加重社会和家庭负担的重要因素。衰弱与疾病发生、失能和死亡的关系成为老年医学领域研究的热点。65岁以上老年人约有10%患有衰弱，85岁以上老年人25%～50%患有衰弱。研究［1］表明衰弱老年人仅有一半接受了有效的医疗干预。现代医学有关衰弱评估的方法甚多，内容繁杂，临床操作有一定难度，衰弱的防治尚处于初步探索阶段。中医学相关文献报道甚少，观点和见解的依据尚不充分，且未引起从事中医老年医学研究同道的足够重视。

1研究概况

1.1现代医学对衰弱的认识

中华医学会老年医学分会在综合国内外研究的基础上，形成了老年患者衰弱评估与干预中国专家共识［2］，为该领域的进一步研究提供了借鉴。1.1.1衰弱的概念:衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加，抗应激能力减退的非特异性状态。衰弱老人经历外界较小刺激即可导致一系列临床负性事件的发生。衰弱涉及多系统病理、生理变化，包括神经肌肉、代谢及免疫系统等。衰弱、失能和多病共存是不同的概念，三者关系密切、相互影响并伴有一定的重叠，衰弱和多病共存可预测失能，失能可作为衰弱和多病共存的危险因素，多病共存又可促使衰弱和失能进展［2］。

1.1.2衰弱的评估:老年衰弱评估的方法较多，主要有以下几种类型:自我报告式问卷:常见的有爱特蒙特衰弱量表(EFS)，Tilburg衰弱指数(TFI)，格罗宁根衰弱指标(GFI);生物学标记物评估法:白细胞介素-6、C反应蛋白、D-二聚体、胰岛素样生长因子-1、趋化因子10等可用于衰弱的客观评价;Fried衰弱表型定义法;累计指数型评测:衰弱指数(FrailtyIndex，FI)，“老年人累积健康缺陷”概念上开发的综合评估衰弱指数模型(FI-CGA);临床衰弱量表(ClinicalFrailtyScale，CFS)［3-8］。上述评估方法中，自我报告式问卷方法主要强调老年人的主观感受，多用于社区及养老院老年人自评;生物学标记物评估法主要强调客观理化指标，多用于试验研究;衰弱表型定义操作简单，使用比较灵活，但未涉及心理、社会方面指标;累计指数型评测方法结合了老年人的主观感受、心理、症状、体征及客观指标，多用于住院或者门诊老年患者。

1.1.3衰弱的干预:医疗服务中未能对衰弱老年患者加以区分管理，常规的诊疗措施反而可能造成严重的伤害，增加医疗相关不良事件风险，加重患者痛苦，并消耗社会医疗资源。衰弱的干预主要包括运动锻炼、营养干预、共病和多重用药管理、多学科团队合作的医疗护理模式、减少医疗伤害、药物治疗等6个方面。特异性干预衰弱的临床试验较少，专家共识认为早期干预十分重要，中度衰弱的老年人对干预反应良好，而重度衰弱患者的干预效果不佳［2］。

1.2中医学对衰弱的认识

“衰弱”一词来自“Frailty”，而“Frailty”的中文翻译应为“脆弱”“虚弱”。“衰弱”“虚弱”“衰老”“虚损”等是近义词，都可用于对人体不健康的描述，而在古代文献中“虚弱”“衰老”“虚损”等较“衰弱”更为常见。《养老奉亲书》云:“上寿之人，血气已衰，精神减耗，危若风烛，百疾易攻，至于视听，不至聪明，手足举动不随，其身体劳倦，头目昏眩，风气不顺，宿疾时发，或秘或泻，或冷或热，此皆老人之常态也。”可见精神气血衰减，百病易攻，功能失用，宿疾时发等，都是老年虚损之常态。

中医学对老年衰弱的研究尚处在萌芽阶段，在病因病机、证候等方面进行了初步的理论探讨。陈可冀院士认为老年人常见的慢性病，从中医十纲辨证(阴阳、表里、寒热、虚实、气血辨证)相关病机解析，一般可归结为衰老所导致的阴阳失调、营卫不和、脏腑虚弱、多脏受损，以致易虚易实、易寒易热、虚实夹杂等诸种表现。钟文等［9］认为老年虚弱症、肌少症属于中医学“虚劳”“痿证”范畴，在老年人群中，虚弱症、肌少症及糖尿病都是以“元气亏虚”为基本病机。张云如等［10］对老年虚证进行调研，以脏腑辨证为纲，结合气血阴阳辨证，分为肾虚、心虚、肺虚、脾虚及平人5组，是对老年衰弱与证候关系的较早的研究，其结果提示340例中有肾虚证263例，占77.4%;按气血阴阳辨证则以阳(气)虚最多，占66.8%;二种辨证结合则以肾阳(气)虚者最多;各脏虚象均随增龄而递增，而且同时出现多个脏器虚象者亦随增龄而递增。

2现存问题

我国目前尚无统一的衰弱评估方法的相关研究，研究者大多以前述几种评估方法为基础，将相关量表根据国情略做修改后用于衰弱研究，尚未形成针对中国老年人衰弱的评估和筛查方法，更未形成具有中医特色的衰弱评估方法，干预方法也缺乏足够的证据。

2.1老年衰弱的中医评估

中医理论与实践历经数千年，古籍与文献记载比比皆是，并不缺乏理论指导，也不缺少临床实践，缺少的是严谨、科学的评估方法。老年人多系统复杂病证同时并见，很难以某种疾病或单一方法评估其整体状态，如何体现中医思维的老年衰弱评估，相关学者进行了有益的探索。刘凤斌［11］认为中医特色量表体系尚未形成，量表的选择缺乏针对性，量表测评的实施过程尚不够规范。提出有必要遵循中医理论，按照国际通用的量表研制规范开展相关研究，构建中医特色的临床信息采集量表体系，验证中医药的疗效，使临床疗效评价工具具有可操作性，结果具有可重复性。孙蓉蓉等［12］回顾总结中医证候量表研制的基本方法和研究进展，认为量表的条目设计和评分赋值是量表设计中的关键，但由于目前还没有一种方法能够完美解释中医复杂证候，任何一种数理统计方法用于证候量表研制都有其局限性。严石林等［13］认为运用证候量表进行临床研究，能够总结证候的基本特征和共性规律，对证候的客观化、标准化、现代化有重要意义;同时发现，证候量表存在先入为主的经验框架、症状体征真假难辨、兼夹证候及相关要素容易遗漏、个体化诊疗特点易于削弱等问题，在一定程度上影响证候研究的真实性、可靠性，并提出量表条目设计、症状真假鉴别、辨证思维应用等3点对策。

北京医院(国家老年医学中心)与加拿大达尔豪斯大学老年研究中心合作设计了西医版的老年综合评估表并长期应用，效果良好。在此基础上，结合名老中医经验传承及老年多系统病证研究成果，将中医“虚证”相关的气血阴阳虚证全部症状及因虚致实的部分症状共计30余项纳入其中，依据《中药新药临床研究指导原则》(试行)对症状表现不同程度进行量化，同时结合脏腑辨证及舌象脉象，筛选出具有中医特色的老年衰弱参数，邀请相关老年病学专家及FI创建人Ｒockwood教授多次座谈交流，达成了以FI的数学模型及统计方法为基础，以中医虚证相关内容为核心指标的一致意见，确定健康缺陷变量，构建了《中西医结合老年衰弱评估量表》。经50例老年住院患者初步验证，结果提示，不同年龄、性别、住院时间、住院费用分组等研究结果与加拿大方之前的研究类似，Ｒockwood教授在2016年中华医学会老年医学分会学术年会的报告中对该结果进行了介绍。该研究虽为老年衰弱中医评估方法的建立提供了思路和借鉴，但因样本量较少，仅是横断面调研，缺乏动态追踪，尚不足以成为证据。

2.2老年衰弱的中医干预

老年衰弱的成因虽然繁杂，而五脏俱虚，机体自身调节能力的下降与对外界的适应性减弱是“衰弱”的主要因素，中医干预主要从老年人的病理生理特点、心理特点、饮食摄生和临床特征等出发，在中医基础理论指导下，制定相应的综合调治原则。不可只注重一脏一腑之病，而忽视脏腑之间的相互关联、平衡协调［14］。江苏名中医于格［15］主张平时培元固本，病时祛邪理虚。培元固本可增强体质，提高机体免疫能力，有良好的抗衰老作用。祛邪理虚对老年虚证的调治，较单纯补虚重要。中国中医科学院西苑医院徐凤芹教授认为膏方在调治老年病方面有独特的优势，其遵循治病求本的原则，调畅气血阴阳，以平为期，切合老年人生理病理特点及老年病特点［16］。李方玲教授［17］认为老年衰弱综合征的治疗，究其主要病机为脏腑阴阳亏虚、气血津液亏虚，脏腑亏虚以脾肾亏虚为主，气血阴阳亏虚以气虚为重，故治则以扶正补虚为主，治法为补益肾精、调理脾胃、益气升清、益气温阳、益气养阴、滋阴补血。吴晓强等［18］认为老年人易患各种虚证及慢性病，久治不愈，而一般的常用穴势单力薄，收效甚缓。若施以补药，常因老年人脾胃虚弱，吸收功能差而虚不受补。其主张以脐周四边穴为主，灵活选穴配穴，针灸并施，大补元气、元阳、元阴。王东强等［19］认为阳气虚弱在老年多器官功能不全的疾病过程中起重要作用，并进一步从预防疾病、截断病势、善后调养等方面论述了扶阳理论在本病的具体应用，如注意保暖、避风寒、避免食用生冷食物、艾灸或三伏贴等，方剂可选用桂枝甘草汤、理中汤、苓桂术甘汤、真武汤、甘草干姜汤等。

上述中医干预手段仅限于理论和部分临床实践经验总结，并没有严谨科学的评估方法，也缺少多中心大样本前瞻性的临床试验证据支撑。

3展望和建议

如能早期识别衰弱并给予相应的处理，可减少失能，降低照护机构的入住率、长期照护的需求和医疗/社会的花费，衰弱前期可被逆转至健康状态，一些衰弱状态也可被逆转至衰弱前期［20］。中医“治未病”的理念，以养为体、以医为用的服务模式在老年人的健康维护、健康管理、亚健康的早期干预、慢性疾病的综合调治等方面具有独特优势。中医传统疗法内容丰富，范围广泛，历史悠久，其简、便、廉、验的特点对老年衰弱的干预具有积极意义。上海老年医学研究所陈川教授提出根据我国老年人健康状况和就医需求，有必要将中医对老年人五脏虚损的认识融入老年衰弱评估中。

衰弱指数由加拿大达尔豪斯大学老年研究中心Ｒockwood教授等创立，以健康缺陷累积为依据，将衰弱的各种健康缺陷加以量化，用数学的方法找出其中所蕴含的信息，定量描述老年衰弱的信息。在大量的临床研究中，FI表现出良好的有效性和稳定性。不同国家的数据以及不同研究小组应用FI得到了相同或相近的分析结果，并在美国、瑞典、澳大利亚、英国、中国等地被广泛应用。《中西医结合老年衰弱评估量表》是基于中国国家自然科学基金委员会(NSFC)与加拿大国家卫生研究院(CIHＲ)资助的“中国和加拿大老年人健康状况改变的定量分析———衰老的数学模型评估”项目，进一步探索建立既能体现中医原创思维又能适合中国老年人特点的衰弱评估方法。《中西医结合老年衰弱评估量表》的建立，有助于对老年患者复杂的多种健康缺陷并存的整体状态进行科学严谨的评估，同时加入中医以“虚证”为核心的内容，有助于简化现有复杂的方法，并为中医干预提供疗效评估工具。

老年衰弱的中医研究刚刚起步，任重道远，提出以下建议:做好老年衰弱的相关中医文献梳理，完善理论依据;对单一病种的衰弱评估并不能全面体现老年“多病一体”的特点，应开展对老年病证多元化的深入研究，关注老年衰弱的整体状态;参照目前成熟、国际公认的评估方法，建立科学严谨的中医或中西医结合老年衰弱的综合评估和多学科干预管理模式;将中医“治未病”理念与衰弱程度分级有机结合，进行辨证施治、施膳、施护等，充分发挥中医特色和优势;采用多中心前瞻性随机对照临床研究综合评估多学科管理模式的效果，逐步推广符合中医思维的老年衰弱评估与干预的研究成果，发布符合中国人特点的老年衰弱中医评估与干预专家共识。

来源：北京中医药作者：李晔乔琳琳李怡