中医药在老年衰弱多学科干预中的特点和优势

2016年底，我国60周岁及以上人口有2.31亿，占总人口的16.7%，其中65周岁及以上人口有1.5亿，占总人口的10.8%［1］。研究显示，我国社区老年人衰弱发病率为5%～31%［2］，衰弱严重影响老年人的生存质量，增加死亡和并发症风险，与无衰弱老年人相比，衰弱老年人的平均死亡风险增加15%～50%［3］。

1衰弱老年人综合评估及多学科干预研究进展

目前对于衰弱尚无有效治疗手段，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)［4］、胰岛素样生长因子(IGF-1)［5］等药物的疗效、安全性仍需进一步评估。现阶段对于衰弱老年人的最佳管理策略是老年综合评估(ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA)及依据评估结果建立的一整套个体化照料和支持策略［6］。CGA［7］是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康、社会支持及环境状况，并根据评估情况制订维持及改善老年人健康和功能状态的治疗计划，从而最大程度地提高老年人的生活质量，其主要内容包括:一般情况、躯体功能状态、营养状态、精神心理状态等。老年多学科干预或多学科团队管理模式是指在传统医学诊治的基础上，以老年科医师、营养师、心理咨询师、康复理疗师、护师等多学科人员为支撑，以老年综合评估工具为手段，不定期地由团队成员对老年患者的疾病、功能状态进行全面讨论分析及综合评定，制定贯穿于住院和出院后的全面而个体化的诊疗方案并督导实施，其管理流程可简单概括为:综合评估、团队讨论、制定计划、督导实施、再次评估、再次讨论、宣教和后续计划制定［7］，适用于老年综合评估结果提示合并有躯体活动能力下降，合并焦虑抑郁谵妄、营养不良、认识功能减退、尿便失禁、衰弱或肌少症的老年综合征高危人群。我国衰弱老年人多学科干预研究正处于起步阶段，尚缺乏具体的技术标准和操作规范，现主要在大中城市的综合医院开展，还未面向庞大的城镇社区和农村老年人群;另外，西方国家的老年综合评估内容还包括宗教信仰、生前预嘱等，但并不完全适用于我国老年人，因此探索出一套具有中国特色、适用于我国衰弱老年人综合评估和多学科干预的中国方案，对我国衰弱老年人管理研究具有重要意义。

2中医学对衰弱老年人多学科干预的认识

中医学有关老年病的研究历史悠久。宋·陈直撰写的《养老奉亲书》是我国现存较早的老年病学专著［8］，书中重视老年人脾胃的调护，认为“此养老人之大要也”，故将食疗放在首位，综合利用精神调摄、季节养生、疾病预防、起居照料等多种手段，其所倡导的老年病综合防治思想与现代老年医学多学科干预模式不谋而合。目前对于老年衰弱的研究认为，中医学虽无衰弱病名，但结合老年衰弱指数变量及中医病因病机分析，老年衰弱的基本病机为机体阴阳、气血津液、脏腑亏虚，形体衰弱，功能失用［9］。陈可冀院士认为，老年人常见的慢性病，从中医十纲辨证(八纲加气血辨证、脏腑辨证)相关病机解析，一般可归结为衰老所导致的“阴阳失调、营卫不和、脏腑虚弱、多脏受损”，以致“易虚易实、易寒易热、虚实夹杂”等诸种表现［10］。基于上述文献及理论研究，笔者所在课题组提出衰弱老年人“五脏虚损”理论，并以该理论为核心，在西医CGA评估工具及多学科团队管理模式的基础上，根据我国现有国情，制订了衰弱老年人中医多学科干预模式。团队成员包括中西医结合老年科医师、药师、营养师、针灸科医师、运动康复师、护师等，在现有多学科干预内容的基础上，加入个体化的中药用药方案以及针灸、药膳、养生功法(如太极拳、八段锦)、辨证施护等非药物干预手段，将中医的预防、诊断、治疗、康复全程融入到老年衰弱中医多学科干预方案中。相较于现有方案，改进后的中医多学科干预方案因具有独特的特点和优势，可能更加符合我国衰弱老年人的健康管理要求。

3衰弱老年人中医多学科干预的特点

3.1整体观念

整体观念是中医学理论的核心，其内涵主要包括两个层次:第一是天人相应，强调人体应顺应自然，根据季节气候、昼夜天气变化，对老年人的心理、饮食、运动、生活方式等进行合理的调整，《养老奉亲书》提到，春季“至春成积，多所发泄，致体热头昏，膈壅涎嗽，四肢劳倦，腰脚不任”，夏季“纳阴在内，以阴弱之腹，当冷肥之物，则多成滑泄”，秋季“多发宿患”，冬季“多为嗽、吐逆、麻痹、昏眩之疾”［8］;第二是将人体视为一个整体，对老年患者的脏腑功能进行整体评估与干预，不仅可以见微知著，有助于疾病的早期预防、诊断和预后改善，还可起到减毒增效、减少西药用药种类、剂量及不良反应的效果。因此整体观念是将衰弱老年人的健康管理由“以疾病为中心”的传统医学模式过渡至“以人为本”的新型医学模式的关键。

3.2辨证论治

辨证论治是中医学理论的另一个重要特点，也是中医综合评估和多学科干预的核心手段。在中医基础理论中，证是疾病不同阶段和类型的病机(含病因、病位、病性、病势等)的诊断范畴，通过诸如气血、八纲、经络、脏腑、六经辨证，将患者的疾病特点高度概括，从而实现个体化诊疗。因此基于辨证论治思想，应用多种手段对患者进行中医综合评估，再根据评估结果制定相应的多学科干预方案，采用中药、针灸、气功、药膳等多种形式，是中医多学科干预模式的主要特点。

4衰弱老年人中医多学科干预的优势

4.1行之有效

衰弱老年人存在多系统疾病并见的共性特点，但个体间差异仍较为明显，因此对于老年衰弱的多学科干预措施应当在关注多系统疾病综合诊治的同时兼顾个体差异。现代医学强调循证医学证据，侧重指南或共识指导下的群体化诊疗模式，而中医学则强调以病人为中心，侧重辨证论治指导下的个体化诊疗模式，更加符合衰弱老年人的病理生理特点。国外有研究［11］显示，给予为期48周太极拳锻炼的干预组患者完成起坐试验的表现以及多项生理指标皆优于同期仅接受健康教育的对照组患者。

4.2经济实用

中医是中国传统文化的优质载体，中医文化植根于广大人民群众，尤其是中老年人群对中医药的接受程度普遍较高。一项旨在调查60岁以上老年人医疗需求的研究［12］发现，老年人患病后最常选择的医疗机构中综合医院占42%，中医院占38.2%，其次是专科医院或中西医结合医院，表明老年患者对中医中药的认可。此外，中医综合评估主要通过相关量表以及四诊信息采集实现，操作简单易行，具有良好的可操作性。我国老龄化社会面临着未富先老、老年医疗服务需求大、老年医疗机构数量少、老年医学研究投入不足、从业人员缺乏等严峻形势，欧美、日本等发达国家的评估及干预方法在我国中小城市社区及农村难以推广应用，而中药、针灸、推拿等中医特色诊疗手段均成本低廉，且大多已纳入医保支付范围，对我国广大农村及中小城市的老年人群而言，可以在一定程度上减轻医疗负担，而且从长期来看，规范有效的老年人群健康管理可以减少老龄化社会带来的经济及社会负担。

4.3手段多样

中医多学科干预方法并不仅限于药物治疗，针灸推拿、养生功法、药膳食疗、情志干预等非药物手段均在衰弱老年人的健康管理及多学科干预中起到不同作用。例如，对于长期卧床，四肢肌肉得不到锻炼的重度衰弱老年患者，可以通过针灸、八段锦等多种非药物手段帮助提高患者的肌肉力量，预防肌肉萎缩。药膳食疗、情志干预是指在中医整体观念和辨证论治思想的指导下，对衰弱老年患者进行饮食及心理调节，并根据患者的不同需要灵活运用。辨证施护则是由中西医结合护理团队提供穴位按摩、药枕、中药足浴等中医特色调护方法，同时对患者及家属进行养生保健和生活起居指导，减少引起衰弱及其他相关疾病的危险因素，也是中医多学科干预模式的重要手段。

国务院2016年印发的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要促进健康老龄化，推进中医药与养老融合发展，充分发挥中医药独特优势，为我国老年医学的发展指明了方向。目前我国衰弱老年人综合评估和多学科干预研究尚处于起步阶段，老年医学研究人员应保持开放、包容的态度，根据研究结果或实践经验选择适宜的老年综合评估和多学科干预方案［13］。老年人中医多学科干预模式具有整体观念、辨证论治的特点，手段多样，行之有效，经济实用，有望在我国衰弱老年人健康管理中得到广泛应用。

来源：北京中医药作者：赵俊男徐凤芹