董建华脾胃“通降论”学术思想

唐旭东，男，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中医科学院首席研究员，中国中医科学院副院长，兼中国中医科学院西苑医院脾胃病研究所所长、国家中医药管理局脾虚重点研究室主任、中药临床疗效与安全性评价国家工程实验室主任，全国脾胃病重点专科协作组组长、中华中医药学会脾胃病分会主任委员、中国中西医结合学会副会长等。先后获得卫生部中青年有突出贡献专家、国务院特殊津贴、中央保健工作先进工作者等。主要研究方向：中医药防治消化系统疾病的临床和基础研究；主要研究领域：胃癌前病变、功能性胃肠病的防治研究以及脾胃理论的应用研究。

董建华院士对脾胃学说潜心研究，师古而不泥古，在长期临床实践的基础上，提出了脾胃“通降论”，笔者跟随董建华多年，在继承脾胃“通降论”的基础上，创建脏腑、虚实、气血、寒热之脾胃病辨证新八纲，并在“通降论”的理论指导下研发了治疗胃食管反流病的中药新药。

系统整理继承董建华脾胃“通降论”学术思想

胃病认识上的三要素

生理上以降为顺

胃的生理功能概而为三:主受纳，为“水谷之海”；主腐熟水谷，为后天之本；胃和脾相互配合，共同完成饮食物的消化吸收。正如《灵枢·平人绝谷》所云：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”这种胃肠“更虚更满”的特点就是一个“降”字，只有胃气和降，才能腑气通畅，发挥胃的正常生理功能。胃以降为顺，以通为用，通是降的结果和表现，通降是胃的生理特点的集中体现。

病理上因滞为病

胃为水谷之腑，“传化物而不藏”，只有保持舒畅通降之性，方能奏其纳食传道之功，其病理特点突出在一个“滞”字。胃的通降异常主要有胃气不降和不降反升两种情况。胃气不降，则糟粕不得往下传递，其在上者则为噎隔，其在中者则见院腹胀痛，其在下者则致便秘；不降反升则发生呕吐、嗳气、呃逆、反胃等病证。此外，胃气郁滞日久必致脾升异常，出现脾气不升或不升反降两种情况。不升则不能运化精微和化生气血，从而出现脘闷、食后思睡、腹胀腹泻、疲弱无力、精神倦怠等症；不升反降则出现中气下陷而发生内脏下垂、脱肛、大便滑脱不禁及崩漏等证。

治疗上以通祛疾

董建华治疗胃病强调一个“通”字，擅用通降之法。他认为胃主纳，喜通利而恶壅滞，一旦得病，机枢不运，只入不出或少出，就无法再纳。董建华治胃以通降为大法，并非一味单纯地通降攻泄，而是审因对症，因势利导。病位单纯在胃，则重点治胃，复其通降；若胃病及脾，升降反作，则降胃理脾，二者兼顾。病情属实，则通降为主，专祛其邪，不可误补；虚实夹杂，则通补并用，补虚行滞，标本兼顾。

胃病治则上的二点论

脾胃合治

脾胃同居中焦，在解剖上“脾与胃以膜相连”，在生理上，纳运相协，升降相因，燥湿相济，共司水谷的受纳、运化及化生营卫气血，充养五脏六腑四百骸；在病理上，胃病脾病每多互传，最后形成脾胃同病的转归。因此，董建华在临床治疗中，每于补脾之剂中辅以开胃之品，常在通降之方中佐以升清之味。通过“脾胃合治”而使治法方药更切合胃宜降、以通为补，脾宜升、以运为健的生理特性，利于祛邪愈疾。

脾胃分治

胃与脾，二者同中有异。脾属湿土，胃属燥土；胃主纳，脾主运；胃气以下行为顺，脾气以上升为宜。董建华认为，胃疾主病在胃，由胃及脾，治疗理应重点治胃，察胃及脾。胃之病理环节至要之点乃“郁滞”二字，且胃又为多气多血之腑，故调理气血，行畅气机，疏通血络是对应大法。胃之病理结果及表现为通降失常，甚至及脾，故治疗总以复其通降之性为最终目的。

胃病治法上的一轴线

胃为多气多血之腑，凡情志不遂、饮食不节、冷热失常、劳倦过度等内外因素均能使胃的气血功能异常而导致气滞血瘀。因此董建华认为，固然胃病有温、清、补、泻等众多治法，但调理气血如同其中的一条中心轴线，贯穿其他，抓住调理气血这一环节，也就抓住了恢复胃气通降功能的整个治法。气滞不通是胃病发生发展的重要环节，董建华临床非常注重调畅气机，复其通降，它既能使气滞消而免生血瘀之变，又可因气行则血行而有助血瘀消散。另外，在调理气血上，董建华往往视证情而决定调气与活血的孰轻孰重，或调气以和血，或调血以和气。

结合实践创建脾胃病临床辨证新八纲

笔者在此基础上，承袭董建华脾胃“通降论”思想，结合多年临床实践，创建脾胃病临床辨证新八纲——脏腑、虚实、气血、寒热。

辨脏腑——明确发病病位

笔者认为脾胃系疾病在病位上层次有三，一为胃本腑自病、胃病及脾，二为胃（脾）病及它脏，三为它脏及胃（脾）。以脏腑为纲，可将胃病治法分为治胃法、脾胃合治法、从他脏他腑调治脾胃法三类。治胃法如理气和胃法、温胃散寒法等；脾胃合治法如温中补虚法、升阳降浊法等；从他脏他腑调治脾胃法如疏肝和胃法、清心益胃法、宣肺降胃法、补火生土法等。

辨虚实——明确病证特性

由于脾与胃不同的生理特性及病理特点，胃病多实，脾病多虚。因虚致实，因实致虚，虚实夹杂证在脾胃系疾病中尤为常见。以虚实为纲进行辨证，对脾胃虚证、实证，尤其是虚实夹杂证的论治有着重要的意义。通过虚实辨证，可以为治疗的补泻提供基本依据。虚实辨证准确，补泻方能无误，才不致犯“实实”“虚虚”之诫。

辨气血——明确在气在血

胃为多气多血之腑，以气血调畅为贵，其病证亦有一个由气及血的演变过程，临证当明辨病证之在气在血。笔者认为以气血辨证运用于临床，对于气病、血病、气血同病而见气虚血瘀或气滞血瘀症候者，治疗时均需注重调气活血。调畅气机以复其通降，既能使气滞消而免生血瘀之变，又可因气行则血行而助血瘀消散。同时，应视证情而决定调气与活血的孰轻孰重，或调气以和血，或调血以和气，以及决定养血活血、活血化瘀、逐瘀散结的层次。

辨寒热——明确机体状态

脾为太阴，其气易虚，虚则生寒；胃为阳明，其性易实，实则生热。寒热辨证可将脾胃系疾病分为单纯寒证、单纯热证和寒热错杂证。寒证常以“喜热恶冷、便溏、舌苔白润、脉缓”为审证要点。“烧心、便干、喜冷、苔黄、脉数”常为热证的审证要点。脾胃系疾病寒热错杂证尤为常见，其审证要点为寒证和热证交结并见。治疗方面，面对寒热错杂之病证，当审寒热的主次轻重、辨寒热之部位、察寒热之真假，以指导处方配伍用药，名医之高妙之处，贵在细节，寒热并用、主辅得当、偏倚有度、监制适宜。

基于通降理论研发治疗胃食管反流病中药新药

胃食管反流病是指胃内容物反流入食管、口腔和（或）呼吸道，引起反流相关不适症状和（或）并发症的一种疾病。烧心和反流是典型症状，常伴上腹痛、上腹烧灼感、嗳气、腹胀、恶心、呕吐等症状。中医理论认为，该病的病位在食管与胃，与肝脾关系密切。本病以脾胃升降失调为基本病机，胃失和降，气机上逆为病机关键，食积、湿阻、痰浊、血瘀相因为患。肝胃郁热和脾虚湿热是本病最常见的两个证型。基于通降理论，我们分别研发了通降颗粒和健脾清化颗粒。通降颗粒目前已完成新药临床前研发，转让企业。通降颗粒治疗非糜烂性反流病的临床和基础研究获得中华中医药学会科技进步一等奖、北京市科技进步三等奖各1项。健脾清化颗粒仍在研发中。（唐旭东）