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李东垣脾胃学术特色

发布时间：2018-06-16 来源：健康小知识 - 中医药健康网

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探讨《脾胃论》中李东垣的“脾胃观”

李东垣，真定（今河北正定县）人，著名金元四大家之一，“易水学派”承先启后的中坚人物，脾胃内伤学说的首创者。李东垣师承张元素，并继承《黄帝内经》和《伤寒杂病论》等医学经典关于脾胃的论说，致力于脾胃内伤病的研究，撰著《脾胃论》。该书对脾胃的生理、内伤发病和辨证施治等都进行了系统的阐述，集中反映了李东垣以脾胃内伤学说为主要内容的学术思想。本文通过对《脾胃论》条文的详细研读，进一步挖掘李东垣脾胃学术理论，以期使其脾胃内伤学说的学术特色更好地得到继承和发扬，并应用于临床。

李东垣脾胃学说形成渊源

李东垣脾胃内伤学说的形成与其所处的社会背景，以及吸纳的一些经典素养有关。

1.源于社会背景明代医家孙一奎曰：“金元扰攘之际，人生斯世，疲于奔命，未免劳倦伤脾，忧思伤脾，饥饱伤脾”（《医旨绪余·列张刘李朱滑六名师小传》）[1]。正是由于李东垣身处金元时代，战争连发、民不聊生、百姓饥寒不堪等原因多损伤脾胃，而导致各种疾病发生，为其治疗脾胃病变提供了临床机遇。另外宋代程朱理学盛行，也影响到医学，尤其是用“干支”编年的“大运”，机械地推测每年疾病的发生和变化。加上宋代“官医局”的成立，并规定根据《和剂局方》配制成药用来治疗各种疾病，也即“官府守之以为法，医门传之以为业”（《局方发挥》）[1]。这种沉闷刻板的学术气氛，以及误诊误治重伤胃气的惨痛教训等因素，均严重影响到了医学的发展，为李东垣学术创新提供了客观基础。

2.源于经典素养李东垣师承张元素，尽得脏腑辨证之长，是其脾胃学说学术思想形成的基础。在师学张元素的基础上，充分吸纳《黄帝内经》《伤寒杂病论》等经典著作中论治脾胃的学术素养，也是李东垣系统建立脾胃学说的重要因素。李东垣脾胃学说的一些著名论点，能在医学经典之宗《黄帝内经》中找到其原始的理论雏形，如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”[2]。“元气非胃气不能滋”之论是李东垣脾胃内伤学说的最基本思想。在《灵枢·刺节真邪篇》中就有“真气者，所受于天，与谷气并而充身也”[3]之说，显然为此论的理论雏形。《脾胃论》中还有大量《黄帝内经》的原文，如，“胃者，五脏之本”和“有胃则生，无胃则死”等，这些均是李东垣以脾胃为中心论述内伤杂病的立论先导。另则张仲景《伤寒杂病论》初步创立了脾胃病之辨治方法，如，《脾胃论》中提出的“补中益气”“升发脾阳”和“甘温除热”等治法，就是张仲景建中理中之法的继承和创新。

李东垣由于所处的社会背景，目睹了时医抱残守缺，误诊误治所造成的惨痛教训，如以治伤寒的外感方治疗内伤证，导致胃气重伤。故李东垣集前人脾胃论治之经验，并加以发展和创新，系统创立了脾胃内伤学说。

李东垣脾胃学术特色

《脾胃论》中有关脾胃的论说，集中反映了李东垣脾胃内伤的学术特色。

1.脾胃为滋养元气之源元气之论首见于《难经》，即“命门者……原气之所系也”，认为元气乃肾中命门之气。而真气和元气，是异名同类，有关真气之论，首见于《黄帝内经》，即“真气者，所受于天，与谷气并而充身也”。李东垣则综合《黄帝内经》和《难经》的论述，认为“胃气统括诸气”。如他在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中曰：“人受水谷之气以生，所谓清气、荣气、运气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也”[2]。又在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”[2]。指出了后天脾胃之气对先天真元之气的充养作用，也即脾胃为滋养元气之源泉。

2.脾胃为人体精气升降之枢纽《素问·六微旨大论》中曰：“升降出入，无器不有”[4]。李东垣在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中曰：“万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地”[2]，即人和其他事物一样也是处于不停的运动变化中。李东垣在上论中进一步指出饮食入胃以后，“精气先输脾归肺，上行……滋养周身，乃清气为天者也”[2]。“升已而下输膀胱……传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也”[2]。即强调人体精气的升降运动则由脾胃所主宰，脾胃乃整个人体精气升降出入之枢纽。

3.脾胃内伤为百病之源“内伤脾胃，百病由生”是李东垣论述发病的主要学术思想。正如他在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中曰：“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤……所以病也”[2]。

3.1脾胃虚衰－元气不足，诸病所生李东垣在《脾胃论·三焦元气衰旺论》中指出，元气运行于上中下三焦，脾胃虚损是元气亏虚的根源，即，“此三元真气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行所致也”[2]。他在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中又曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[2]。

即脾胃气衰，水谷之气不足，人体之根本——元气失其充养，则脏腑功能失调，诸病易于发生。李东垣在《脾胃论》卷下中，通过首论、次论、再论篇，深入分析，最后推出：“胃虚元气不足诸病所生”，此论为李东垣脾胃内伤发病的基本观点。首论“大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病论”中曰：“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉”[2]。次论“脾胃虚则九窍不通论”中强调：“胃者十二经之源，水谷之海也，平则万化安，病则万化危”[2]。再论“胃虚脏腑经络无所受气而俱病论”中进一步指出：“胃气一虚，脾无所禀受，则四脏经络皆病”[2]。上述各论重点阐述了“胃虚”“脾胃虚”是全身脏腑经络、四肢九窍产生疾病之根本原因。作为人体脏腑功能活动原动力的元气，失去了脾胃之气的充养而不足，会导致诸病发生。

3.2胃气下溜－五脏之气皆乱而发病“胃气下溜”，即脾之清阳下陷，也称为“谷气下流”。“五乱”之文首见于《灵枢·五乱篇》，李东垣收载了此文，并在《脾胃论》卷中专列了“胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论”篇。论中所说的“清气在阴，浊气在阳”[2]、“清浊相干，乱于胸中”[2]，亦即李东垣所指的“胃气下溜，五脏气皆乱”[5]。其除可引起泄泻等常见脾胃病变外，全身脏腑功能失调，邪气乘虚入侵，还会产生各种疾病。正如他在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中所曰：“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升……陷于殒杀之气，而百病皆起”[2]。如，“气乱于心，则烦心密嘿……乱于肺，则俯仰喘喝”[2]。

综上可见，李东垣不仅认识到脾胃内伤可导致脾胃本身发生病变，更认识到脾胃内伤可导致元气不足，人体气机发生逆乱，脏腑经络和五官九窍等失于滋荣，从而引起各种疾病。正如他在《脾胃论·脾胃胜衰论》中强调：“欲人知百病皆由脾胃衰而生也”[2]。

4.补气升阳为论治大法李东垣基于“内伤脾胃，百病由生”的认识，认为治疗内伤百病应以“脾胃为论治之本”，正如他在《脾胃论·脾胃盛衰论》中所曰：“脾胃不足……其治……惟益脾胃之药为切”[2]。并根据脾胃内伤则“胃气下溜”，以及“阳精所降其人夭”之发病机制，针对脾胃内伤病，提出了“补气升阳”的论治大法。

4.1论治内伤百病皆以补气升阳为主纵观《脾胃论》全书，李东垣论治内伤百病皆以补气升阳为主。“益气补中，升发清阳”不仅用于治疗泄泻等脾胃本身病变，而且广泛地用于内伤热中、气虚麻木、心悸怔忡、暑伤元气、中风虚证、半身不遂、湿痹肢痛、肢体萎废、妇人崩漏和外科疮疡等其他病证。如在《脾胃论·调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损论》中，李东垣记载了以“升阳散火汤”益气补中、升阳散火来治疗内伤热中证：“四肢发热，肌热……抑遏阳气于脾土，火郁则发之”[2]。

4.2遣药制方以补气升阳为主李东垣基于《黄帝内经》“劳者宜温之”“损者宜益之”的原则，在《脾胃论》中创制的主要方剂大多数是用甘温之药补中，又基于“陷者举之”的原则用辛散之药升其阳。如他在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中，创制的著名方剂“补中益气汤”共由8味药组成。其中，以4味补气药：即黄芪、炙甘草、人参和白术甘温补中益气，3味辛散药：即柴胡、橘皮和升麻“升发阳气”，这就充分体现了李东垣遣药制方以补气升阳为主的原则。《脾胃论》中共列方剂59首、药物103味，其中用过20次以上的药物，主要是炙甘草、当归、白术、黄芪、柴胡、陈皮、升麻等，全是李东垣著名方剂“补中益气汤”中的主要药物。李东垣以补气升阳为主的治疗学思想，可见一斑。

《脾胃论》乃李东垣代表作之一，对脾胃生理、内伤发病和辨证治疗进行了系统的阐述，重点表现在：脾胃对元气之滋养和气机升降之枢纽的功能；脾胃内伤为诸病发生的根本；以及补气升阳为内伤百病治疗的大法等方面，集中反映了李东垣脾胃内伤的学术思想。探讨李东垣创制的脾胃学说，对河北易水学派脾胃学说的传承与创新理论研究，以及指导临床内伤脾胃病的治疗皆有重要意义，值得我们进一步挖掘研究。

来源：中华中医药杂志作者：白建英康立英张秀芬董尚朴吴中秋马小顺邓国兴李付平