王九峰从脾胃辨治积聚探析

王九峰(1753－1815)，字献廷，江苏省丹徒人，乾隆嘉庆年间著名医家，乾隆年间被召为御医，故其又被称为“王征君”，王九峰曾封为太医院院监，名重公卿间，延聘者叠至。医治患者，不分贫富，医术超群，救济苍生。王九峰其治病用药经验，反映了当时乾隆嘉庆年间江南地区人们发病、证型、症状和医者的用药特点。其治疗疾病疗效显著，学术思想影响深远，为后来孟河学派的形成奠定了基础。王氏的思想继承了李东垣及叶天士脾胃学说，在其医案中多有表现。传统医学关于积聚的治法多是疏肝解郁，行气散结;理气化痰，消滞散结;行气活血，消积散瘀;补益气血，祛瘀软坚等等，王氏治疗积聚虽然也有其中一些治法，但是王氏主要从脾胃而辨证治疗，更具有其独特之处。

积聚又名瘕块、癥瘕、癖块、痞块等，以腹部肿块，并伴有疼痛、胀痛为主要症状的疾病。关于积与聚的区别，《难经》有云:“气之所积名曰积，气之所聚名曰聚。故积者五藏所生，聚者六腑所成也”［1］。积、聚根据气血阴阳、脏腑而论又有所区别，积为脏病，属血分，病程长且重，结块有形且痛有定处。聚为腑病，属气分，病程短且轻，节块无形且痛无定处，“积”与“聚”的关系密切，因此，“积”与“聚”常常一起论述。《灵枢·五变论》有云:“人之善病肠中积聚者……皮薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。脾胃之间，寒温不次，邪气稍至;蓄积留止，大聚乃起”［2］，指出了积聚的发生与脾胃有着密切关系。王九峰积聚医案中关于“积聚”多称为“痞”“瘕块”“坚积”等，此“痞”并不是指自觉脘腹部痞塞胀满而无块物的“痞满”，王九峰医案中多为“塞而不开谓之痞，胀而不行谓之满，有邪滞为实，无邪滞为虚”［3］，“按之有形，大如覆杯”［3］，“胸次痞塞不开，按之有形，如心积伏梁之状”［3］，“服养正化邪之剂，瘕块渐软”［3］，“连投健运分消之法，撑胀稍舒，而坚积未见松软”［3］，等等。《王九峰医案》［3］中关于积聚的治疗，其脾胃辨治颇具特色，其脾胃学说继承了李东垣和叶天士，并根据临床灵活化裁。本文就对王九峰从脾胃阴阳治疗积聚医案进行整理分析，从而对其学术思想做出简要探析。

1王九峰从脾胃辨治积聚

1.1脾胃虚弱者升阳健脾脾居中焦，脾为后天之本，脾主运化，化生气血精微布散于四周脏腑以养全身，正如《素问·玉机真脏论》:“脾脉者土也，孤脏以灌四旁者也”［4］。脾气健运则气血化生有源，正气盛而邪自去，积聚自散。王氏有云:“中土素虚，过服克伐之药，重伤脾胃，传化失常，饮食少进，胸腹如胀，病名虚痞。宜资化源之法”［3］。素体脾胃虚弱或起居，饮食不节，劳累过度日久致脾胃日渐虚弱，亦有素体虚弱者过服克伐脾胃之药，则脾运不健，全身气血化生无源无以补养正气，使机体无以抵御外邪而生积聚或积聚病情更甚，症状可见于积块坚硬，隐痛或者剧痛，食欲不可。正如李中梓所说:“正气与邪气势不两立，若低昂然，一胜则一负。邪气日昌，正气日削，不攻去之，丧亡从及矣”［5］。王氏对于此治法在于培运中土，治疗以四君子汤为主进行加减，常用人参、白术健脾益气，茯苓健脾渗湿，甘草益气和中，以达“资坤顺之德，益乾健之功”［3］。临床随症加减，脾胃气虚日久，气损及阳，加白芥子以散寒通络，水红花子以散寒破积。因中土虚衰而致肝木旺盛，出现血瘀凝滞，痰阻气机者加木香、陈皮、青皮行气散结，攻补兼施，共达补正除积之功，正所谓“不攻自走，所谓养正积自除之谓也”［6］。脾胃受伤，无以运化水谷精微，气血生化无源，日久而生实邪，则消补并用“法当苦以泄之，辛以散之，甘温以补之，咸淡以渗之”［3］，以四君子汤去甘草，加川连、川朴、姜夏、炮姜、枳实、泽泻以攻补兼施，均非扶正而治。

1.2脾阳亏虚者温阳健脾积聚聚结体内日久，则中土受损，气损而及阳或者外感寒邪，寒性凝滞，脾阳被困，使气血凝滞，经脉闭阻不通，久而成积聚，即“中阳不足，脾胃素伤，血不养肝，肝气郁凝”［7］，或素体阳虚，脾不健运，痰湿聚集中焦，气机受阻，血行不畅，气滞血瘀而发积聚，同时“无火则所用之饮食停积于中，而癥瘕生焉”［8］。《临症指南医案》:“太阴湿土，得阳始运”［9］，素体脾胃阳虚或积聚日久所致脾胃阳虚者，则脾主运化功能失常，中脏寒生，易生寒湿，湿阻气机，气机不畅，气血凝滞成结块而发积聚或积聚更甚。王氏云:“嗳腐吞酸，胸痞不食，寒滞中焦，脾阳不运，脉来小于迟，法当温暖中土”［3］。“非食停中脘，乃阳气不升作滞”［3］，治当理中汤为主，“人参，主补五脏”［10］，用人参、白术、干姜、炙甘草健脾益气，温暖脾胃，以治脾胃虚寒所致积聚之症。见有寒滞中焦而影响气血运行之症，则以治中汤为主攻补兼施，青皮疏肝破气，散结消滞，陈皮理气和中，燥湿化痰。“第胃火久亏，治中虽然益火，未能达下，益火之本，以消阴翳，中病下取，古之成法”［3］，胃火亏虚日久，益火未能下达，因此除每天早上服用附子治中汤外，还需另服六味丸加味所制作的蜜丸，温阳升阳以上温中土，以缓缓图治。王氏在治疗中又根据季节而定，中土寒生者当以益火生土，若是在木发之春季者，则先培土崇木，治中汤加附子以治。王氏治疗疾病之时颇重脾胃，其择食服药中更是有所表现，“早服温中丸，以化癥瘕;午后服资生丸，以理脾胃”［3］，可见王氏温中土以化寒湿，调脾胃以去积聚。

1.3水湿不运者健脾化湿脾为太阴湿土，喜燥而恶湿，湿阻中焦，脾气不运，气滞中土，且湿性黏腻，缠绵难愈，日久气血凝结而成积聚，即“气无形不能结块，结块者，必有形之血也”［11］，症见结块有形，不欲饮食，起居不时，疼痛持续而久久未去等症。王氏云:“有邪滞为实，无邪滞为虚。湿土司令，气滞中州，邪著于心，按之有形，大如覆杯，饮食不进，邪滞作痞”［3］。治法在于燥湿和胃健脾以平胃散加味为本，苍术、茯苓燥湿健脾，脾健则湿邪得化，川朴、枳实行气除满，气行则湿化，湿化则气畅，陈皮、木香理气和胃，甘草益气和中，调和诸药，生姜和胃化痰，同时茯苓合生姜则具有散脾胃痰饮。其中苍术《本草正义》中就有记载“凡湿困脾阳……非苍术芳香猛烈不能开泻。而脾家郁湿，苍术一味，最为必须之品”［12］。中虚积饮所致湿热者，以李东垣补中益气汤去黄芪以治。

1.4阴营不足者健脾养营脾虚不健，气血生化无源，营血不足，脏腑失去濡养，气血阻塞，日久而生积聚或积聚日久亦可耗伤营阴，营伤亦伤脾土，阴虚火生而加剧病情。针对脾营阴虚，叶氏认为:“养中焦之营，甘以缓之是其治法”［9］，王氏亦多选甘味药以治，当以归脾汤为本，用当归、人参、茯苓、黄芪健脾养阴，龙眼肉、远志养血安神，酸枣仁为甘酸敛阴之品以益津液，木香行气，甘草益气和中，木香体现出在整体滋脾阴之时而不忘行气，滋而不腻，充分考虑中焦生理、病理特征，以恢复脾胃纳运相得、升降相因正常功能。王氏承袭李东垣的思想，认为痞为阴营损耗而致，“服调气药，痞反甚，痞不在气分无疑。东垣谓痞从血中来，长沙言病发于阴，而反下之，因作痞。盖皆营分受伤，血属有形，当治以之药”［3］，王氏对此多选有形之药以养营血，当归甘温质润以及“和血补血”［13］，为血中之气药，人参甘温，主入脾经，大补气血，炙草补脾和胃之效，再加川连、干姜，从而整体达到健脾养营，寒热并调，辛开苦降，总以健脾养营为主。“左脉沉弦不静，右脉滑数，肝郁不畅，气不条达，气聚为瘕，任脉为病，肝脉为患。肝脾皆伤，不宜忧虑郁结”［3］，肝脾皆伤者，归脾汤去黄芪加金橘皮。由思虑伤脾所致脾不健运者以补肾温脾法治，归脾汤用东洋参、云苓。可知王氏治疗脾阴亏虚所致的积聚，多选用当归、甘草、茯苓等甘淡、甘缓之物，甘淡养阴，甘缓和中以滋脾阴。

1.5胃阳不足者宣补胃阳李东垣全书“胃为十二经之海，十二经皆禀血气，滋养于身。脾受胃之禀，行其气血也”［14］。胃作为对饮食物进行消化吸收的重要脏器，有“太仓”“水谷之海”之称，是因为胃具有主受纳、腐熟水谷的生理功能，同时主通降，以降为和。胃阳为阳中之阳为促胃气腐熟水谷之力，胃为腑，其病理多由外感而致，外感寒邪或者积聚日久而致胃气受损，胃阳受损，以伤胃气，则胃腐熟水谷功能失常，胃失和降，日久而发积聚，治以通补胃阳，正如王氏云:“五积之候，使非悍利之品，岂能推逐顽积，体虚绵弱，积劳则甚，痛而不已，结于虚里。饮食不节，起居不时，致伤胃气，与停滞相搏结而成积，暂以和脾胃以潜消，资化源而融”［3］，治以异功散为本加减，异功散培运中土，消补并用者，加枳实破气消积，木香行气消滞。胃属腑，腑以通为用，以通为补，因此在补胃阳之时，应加通胃阳之品药，用人参、白术大补元气，干姜、附子温胃阳，半夏、陈皮、枳实、木香等通阳行气，温通并用，以通为补，胃阳得补，胃腑得通，积聚得散。若由胃阳亏损而致胃气虚弱，气化无力，气血不运，阻滞气机，气滞血瘀而生积聚，症见嗳腐吞酸，不饥不食等胃阳不足之象，则在温胃阳同时要行气活血。王氏云:“膻中为阳气之海，虚里乃胃之大络。症结盘踞其间，阳气为之闭塞，前人虽有养正除积之法，效者甚鲜。［3］”王氏对此以温阳行气活血为治，《素问·至真要大论篇》曰:“寒淫所胜，平以辛热。［4］”吴萸温胃暖肝，散寒降逆，炮姜辛热，温通阳气，柴胡、香附、三棱、莪术、川芎等行气活血。生理上肝胃相互协调，一方面肝的疏泄促进脾胃的运化，脾胃运化功能又有助于肝的疏泄。若胃阳是由于肝失疏泄而致，则治法为调肝和胃，“五味失宜，七情不节，二气失其和顺之机。［3］”王氏以苦寒之黄连清泻肝火，味酸之乌梅以滋肝阴，酸苦合用以调肝胃阳气，半夏、姜汁以通阳安胃，再加陈皮、三棱、莪术等行气活血药以消积聚。

1.6胃阴亏虚者濡养胃阴胃主受纳、腐熟水谷，如《灵枢》所云:“人之所受气者，谷也;谷之所注者，胃也;胃者，水谷气血之海也”［2］，胃为阳腑，赖阴液以滋润，胃阴足方可发挥受纳、腐熟水谷之义，脾方可运化水谷之精微，若久病或内热所致胃阴不足，则胃失受纳，脾胃纳运不相得，气血化生无源，外邪侵袭日久而致积聚之症。李中梓《医学入门》指出“阳虚有积易治，惟阴虚难以峻补”［15］。王氏云:“若用气药破之，虽取快一时，贻犹日后，痞气坚而阴愈伤矣。攻之愈急，必变中满，脉象虚数，而脾胃之阴宜养，营分宜调”［3］。症状可见胃部隐痛，嘈杂似饥，口干咽燥等胃阴亏之象，常用沙参养胃生津，洋参滋阴补气，太子参补益脾肺，益气生津，脾阴亏虚之时亦有脾虚之症，则以山药益气养阴，和胃治本，麦冬养阴润肺，益胃生津，白芍养血敛阴，石斛滋阴补虚，《本草求真》有记载“石斛，甘淡微苦咸平，故能入脾而除虚热……能补虚弱”［16］，“阳土喜柔，偏恶刚燥”［9］，王氏辨治胃阴不足所致积聚中，王氏多以甘平、甘凉之药以滋胃中之阴，同时和胃与养胃同治。

2治病特点

2.1脾胃阴阳辨治王氏从脾胃来论治积聚，具有独特之处，脾胃为中枢运转之地，脾升胃降相合，方可燥湿相济，纳运相得。脾胃为中焦，常常一并相治，王九峰在治疗积聚之时，每每根据患者证型及症状以脾阳、脾阴、胃阳、胃阴分别辨治，并在补虚中给予攻伐之药，以消补并用法散除积聚。王氏在脾阳与胃阳辨治中亦有其异同，脾胃同居中焦，脾以升为健，胃以降为用，脾阳与胃阳亏虚，同是表现中焦虚寒，机体运化功能失常。治疗以温补中焦为法，以达脾胃的纳运相得，升降相应，燥湿相济之功。但是脾阳、胃阳的病机有所不同，脾为脏，多由内伤所致，胃为腑，多由外感而致。脾阳主化，胃阳主纳，因此，脾阳虚主要表现脾运化水谷功能下降，胃阳虚主要表现胃腐熟水谷能力失常。王氏在治疗脾阳所致积聚之症多选用温燥之品，对于胃阳多选温降之品，两者共同选择的药物常有人参、附子、干姜等。

2.2五行生克制化辨治王九峰在论治积聚，善于运用脏腑五行生克制化，在从脾胃辨治积聚之时，根据脏腑的五行生克制化的变化，则治疗方法不一。例如一积聚医案，肝木旺盛，在最初肝气会上升，而后则往下克脾胃，脾升胃降功能受损，清不升，浊不降，则治疗中柔肝与和中并用，肝脾胃同治。亦有心脾和肝胃同治的归脾汤去黄芪加金橘皮，亦有温补脾肾的治疗。

3用药特点

3.1择食服药王九峰治疗疾病之时，非常重视择食服药。有要求早服的，亦有要求晚服的，其择食服药都是重在补肾及健脾养胃，在积聚案中，择食服药则重在健脾胃，“肝之积名曰肥气，脾之积曰痞气。左胁心下俱有，形大如覆杯，按之则痛，弹之有声……枳术治中加减”［3］，枳术治中加减进行晚服，“每早服附子治中汤”［3］，等等。

3.2剂型变换王九峰治疗疾病在服药的方法选择上也别出心裁。在治疗脾胃阴亏积聚时以薏苡仁和麦芽两味药煎汤代水。剂型的选择及更换在王九峰医案中每每根据病情而不同，例如服养正化瘕块之剂，以丸代煎而治，并且丸剂为用红糖、神曲打糊而为丸;选择具有滋养作用持久的蜜丸;亦有姜汁和水泛而为丸的丸剂。

综上所述，王九峰治疗积聚，继承了前人有关理论研究，尤其在李东垣和叶天士的脾胃理论指导下，再根据自己临床经验，治疗积聚一症时，从脾胃阴阳而论治，培运中土，恢复脾胃中枢之转运功能，同时要上兼顾到心，下兼顾到肝肾，方可整体把握病机治疗积聚。治疗中以补正气促机体的恢复以提高机体抗邪能力，同时给予行气散结，祛痰化瘀之品，促气血调达，共奏积聚消散之目的。王氏一生追求医术，潜心研究医学典籍，其医术造诣之深，其医德更是传颂世代。吾辈当以王氏为榜样，做一名拥有医术精湛，仁爱之心，医德高尚的医者。

来源：辽宁中医杂志作者：欧娟杨涛戴慎