张元素《医学启源》的脾胃观探讨

张元素，金代易州(今河北省易县)人，易水学派创始人。易水学派是以研究脏腑虚损病机及治疗为中心内容的一支医学流派，尤其是对脾胃内伤的病机认识更深刻，创立了脾胃学说［1］。张元素作为易水学派之鼻祖，对脾胃学说的形成和发展做出了巨大贡献，集中体现在其撰著的《医学启源》中。本文拟对《医学启源》中张元素有关脾胃的论述，从脾胃的生理特点、脾胃病辨证和治疗等方面进行挖掘探究、系统地归纳和总结，以期使张元素的脾胃学术思想得到更好地传承和创新，服务于临床。

1脾土为万物之母，胃为人之根本张元素精研《内经》，深得其要旨，在《医学启源》中对脾胃生理功能，以及脾胃在脏腑中所处的重要地位作了阐述，如其在《医学启源》“五脏六腑·除心包络十一经脉证法”中曰:“脾者，土也……消磨五谷，寄在胸中，养于四旁。”阐述了脾土通过运化五谷，汇聚到胸中而为气血产生的根源，对肌肉四肢等组织有很好的濡养作用。该篇亦阐述了胃的生理特点，即胃为人之根本，其云:“胃者，人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮也。”这些皆强调了脾胃是后天之本，是五脏六腑、四肢肌肉强壮的根源［2］。2脾胃病辨证以寒热、虚实为纲张元素认为脾胃病辨证应以脾胃的寒热、虚实为纲，并详细论述了脾胃内伤后出现的寒热、虚实证候，以及各种不相应的临床表现。

2．1脾病的寒热虚实辨证张元素在《医学启源》“五脏六腑，除心包络十一经脉证法”中，首先突出了脾病的主症以面色萎黄无华为主，即“脾病则面黄色委”，并以寒、热、虚、实的论述模式将脾病分为脾虚实辨证和脾寒热辨证。

脾病的虚实辨证，张元素以虚实为纲领，对脾虚证、脾实证的临床表现从脾主运化、开窍于口、在液为涎和主肌肉四肢等方面进行了区别。即“虚则多澼喜吞……手中软弱不能自持……实则舌强直，不嗜食，呕逆，四肢缓”。他还认为由于脾病有虚、实之别，脾病患者在梦境中的表现亦有区别，即“虚则梦饮食不足……实则时梦筑墙垣盖屋，盛则梦歌乐”。

脾病的寒热辨证，张氏以寒热为纲，对脾病的寒、热临床表现也有对比性的描述:“寒则吐涎沫而不食……手足厥，甚则战栗如疟也……热则面黄目赤，季胁痛满。”对于脾病的辨证，张元素还特别说明了脉诊的重要性，认为“临病之时，切要明察脉证，然后投药”，即将脉诊作为明辨脾病寒热虚实、生死顺逆的重要方法。张氏还进一步对脾脉进行了阐述，指出脾脉柔和者为平脉，脾脉实而满者为病脉，坚硬如鸟之啄、脉率不整如屋之漏者则为死脉。即通过常脉、病脉和死脉，从而判断疾病的预后。

张元素还强调了脉证合参的重要性，认为脾病如果脉与证相符则预后较好，反之则不治。其曰:“脾病，其色黄，饮食不消……其脉微缓而长者，可治。”意即脾病时，若出现面色黄、饮食不消化等证候，而脉象呈现微缓且长，说明脉与证是相符的，则预后较好。“脾病色黄体重，失便……其脉当浮大而缓，今反弦急，其色青，死不治。”意即脾病时，若出现面色黄、身体沉重、大便失禁等证候，而脉象浮大而缓，说明脉与证还是相符的，若出现脉象弦急，面色发青，则预后不佳。张氏将脉与证相结合来判断脾病的生死逆顺，归纳预后情况，充分体现了脉与证相结合的重要性，很值得我们学习借鉴。

2．2胃病的寒热虚实辨证张元素在“五脏六腑，除心包络十一经脉证法”篇中，关于胃病的辨证与脾病的辨证是相似的，皆是以寒热、虚实为纲，将胃病分为胃虚实、胃寒热不同的证候类型。胃病的虚实辨证，他以虚实为纲，对胃病虚实的临床表现作了对比描述:“虚则肠鸣胀满，滑泄……实则中胀便难，肢节痛，不下食，呕逆不已。”说明虚证由于气虚不运则表现为腹部胀满、气虚不固而出现肠鸣及大便失禁，实证则由于胃不降浊而表现为腹胀、大便难、饮食不下及呕吐不止等证候。

胃病的寒热辨证，以寒热为纲，将胃病分为胃寒、胃热两类，“寒则腹中痛，不能食冷物……热则面赤如醉人……便硬者是也”，指出胃寒时表现为腹痛、吃冷食会加重病情，胃热时可出现面色红赤、大便坚硬等。张氏在《医学启源》中将脾胃病按照寒、热、虚、实等分类阐述，并强调脉诊的重要性，形成了以寒、热、虚、实为纲，以及脉证合参的脾胃辨证体系。

3脾胃病治疗倡药证结合

张元素在《医学启源》中强调对于脾胃病的治疗，应将脾胃的生理病理特点、五运六气之说，以及药物的药性相结合，并提出了较系统和完整的方法，值得我们深入挖掘学习。

3．1以药物甘苦与脾胃苦欲补泻相结合遣药制方张元素在《医学启源》中多处提出应根据药物的甘苦与脾胃的苦欲相结合，有针对性地使用药物，或补或泻治疗脾胃病。《医学启源》“用药备旨”载:“脾苦湿，急食苦以燥之，白术……脾欲缓，急食甘以缓之，甘草。”若脾脏被湿邪所困，则需用苦味药如白术以燥湿;若脾欲缓，则应急用甘味药如甘草以补脾。

3．2湿土之气病“宜渗泄”张元素在《医学启源》中，把五运六气的理论引申到脾胃病治疗方面。如“六气主治要法”篇指湿土之气病“宜渗泄”的治疗原则:“大暑未上，四之气，大暑至秋分，太阴湿土之位，阳气发散之后，阴已用事……四之气宜渗泄，五苓之类是也。”即大暑至秋分之时，是太阴湿土主时之时，此时阳气不足，阴已用事，若四之气为病，湿气重，则宜服用甘缓、渗泄的五苓之类方药。张元素在“六气方治”篇中还记载了治疗湿土的9首处方，如治湿热内外皆甚的葶苈木香散(由葶苈、茯苓、白术、猪苓、木香、泽泻、木通、甘草、官桂、滑石组成)，治疗咳喘肿满的白术木香散(由白术、猪苓、泽泻、赤茯苓、木香、陈皮、槟榔、官桂和滑石组成)等，这些都是由五苓散(由茯苓、猪苓、泽泻、白术和桂枝组成)的类方，均体现了张元素提出的湿土之气病“宜渗泄”的思想。

3．3以“湿化成”类药物治疗脾胃病张元素在《医学启源》“用药备旨·药类法象”中，将“湿化成”类药物与脾胃病的治疗相对应。湿化成，是指入湿土之药能调和脾胃，使土化兼及四化，周备万物，而成生长化收藏之用［3］。张氏在本篇中明确指出，脾土的淡味兼具他味，胃土的平性兼具他性，即“己土其本味淡，其兼味辛甘咸苦，在人以脾应之”“戊土其本气平，其兼气温凉寒热，在人以胃应之”［4］。张氏还对21味药物在脾胃病中的应用进行了阐述，如黄芪、人参和炙甘草之甘温补脾;当归、熟地黄和阿胶之甘润补血;白术、苍术和陈皮之健脾祛湿等，这些药物皆属于“湿化成”类药物。这些药物具有补脾升阳、甘润养血和健脾除湿等功效，虽然各有不同，但实质都是恢复土化之常所需要的药物，这是张元素的一大创新，为后人脾胃病的治疗提供了新的途径。3．4首创脾胃经之引经药张元素在《医学启源》中记载了归脾胃经的一些药物，如其在“用药备旨·各经引用”中指出:“阳明经，升麻、白芷;在下者石膏，胃、大肠也。太阴经，白芍药，脾、肺也。”张氏还首创了脾胃经的一些引经药［5］，如他在“用药备旨·药类法象”中明确指出升麻是脾胃经的引经药，并且强调了升麻在补脾胃时的重要性。即“升麻……足阳明胃、足太阴脾引经药。若补脾胃，非此为引用不能补”。张元素在治疗头痛时也有强调了引经药的重要性，如在“主治心法·随证治病用药”中曰:“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药……阳明白芷……太阴苍术。”这些用药经验至今为临床所用，并收到了良好的治疗效果。

3．5遣药制方以“养胃气为本”《医学启源》以脏腑经脉、病因、主治心法、《内经》主治备要、六气方治、用药备旨等内容为主，但有明确方名记载的仅有“六气方治”和“用药备旨·五行制方生克法”两篇，纵观其选方用药，多处体现了张元素“养胃气为本”的治疗学思想。如张氏在“六气方治”中列举了治疗风、暑热、湿土、火、燥、寒水的选方用药，其不仅在治疗湿土时选用了五苓散之类药物，而且在治疗暑热时记载的白虎汤、桂苓甘露饮、桂苓白术散、益元散、竹叶石膏汤、四君子汤、白术散、小柴胡汤和升麻葛根汤等大多数方剂中，均佐以养胃气的药物。如“竹叶石膏汤……治伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”。该方由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、炙甘草和粳米组成。方中以甘草、粳米调养胃气。张元素在治疗火、燥、寒水时也有体现其以“养胃气为本”的治疗观，在此不再一一列举。

综上所述，张元素《医学启源》对脾胃的生理特点、脾胃病辨证论治和遣药制方都有较深刻的认识，形成了自己的脾胃观，对后世脾胃学说的丰富和发展做出了巨大贡献。尤其是张氏“养胃气为本”的治疗思想，成为后世易水学派脾胃学说之“圭臬”。研究张元素脾胃学术思想，不仅有理论价值，而且对有效地指导临床实践有重要意义。

来源：上海中医药杂志作者：李付平董尚朴张秀芬徐昭娟王喜梅李会敏白建英