论脾为孤藏

“脾为孤藏”出自《素问·玉机真藏论》篇第十九：“脾脉者土也——孤藏以灌四傍也……脾为孤藏，中央土以灌四傍”。“脾为孤藏”是对中医学脾藏象内涵的高度概括，也是中医学整体观的具体体现之一。但目前对其内涵的挖掘尚不够，对其意义不明。本文试着从“孤”字义为切点，以孤藏脾的“内系统”“外系统”为基础，对“脾为孤藏”的内涵解读，在此基础上阐发其意义。

脾为孤藏之“孤”——非独乃大也

《黄帝内经》（以下简称《内经》）“孤藏”见3处，2处见于《素问·玉机真藏论》篇第十九，另外1处见于《素问·逆调论》篇第三十四：“肝一阳也，心二阳也，肾孤藏也，一水不能胜二火，故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当孪节也”。可见，“孤藏”，《内经》一指脾藏，二指肾藏，但两者的内涵不同。对于肾者孤藏，高世栻注：“肾水生肝木，肝为阴中之阳，故肝一阳也。少阴合心火，心为阳中之阳，故心二阳也。肾为阴中之阴，故肾孤藏也”[1]202。

“孤”字，《说文解字》释“无父也。从子，瓜声”。即“单独”之义。肾者孤藏，指的是五藏之中独肾主水，与心之君火、肝之相火相比较为单独，阐明肾水不足，阴虚于中，而心肝二火犹存，阳浮于外，形成身体虽寒而不冻栗的骨痹，即骨痹的病机[2]。对于脾为孤藏，杨上善说：“孤，尊独也，五行之中，土独为尊，以旺四季”[1]117。“尊”，《说文解字》释“或从寸，以尊作尊卑之尊”。王冰注：“纳水谷，化津液，溉灌于肝心肺肾也。以不正主四时，故谓之孤藏”[1]117。古人用五脏配四时，肝配春，心配夏，肺配秋，肾配冬，独脾无所配，故称“孤藏”。《灵枢·本腧》篇有三焦为“孤府”的说法。张介宾等医家认为因其大无脏腑能与之匹配，是分布于胸腹腔的包容五脏六腑的一个“大府”，故称之为“孤府”[3]130。

故脾为“孤藏”之“孤”义同“孤府”之“孤”义，乃“大”也。言脾为“孤藏”，强调其在五藏中系统之庞大、机能之强大、应时之广大，突出其在五藏中的重要的地位和意义。

1.系统之庞大裴宇鹏等[4]认为中医之脾与现代医学所论述的脾器官不同，中医的脾不单是脾器官，而是一个庞大而复杂的系统。《内经》中对脾系统论述比较完整有：一是《素问·金匮真言论》篇第四：“中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾，故病在舌本，其味甘，其类土，其畜牛，其谷稷。其应四时，上为镇星，是以知病之在肉也，其音宫，其数五。其臭香”。二是《素问·阴阳应象大论》篇第五：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在色为黄，在音为宫，在声为歌，在变动为哕，在窍为口，在味为甘，在志为思。思伤脾，怒胜思，湿伤肉，风胜湿，甘伤肉，酸胜甘”。三是《素问·六节藏象论》篇第九：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气”。三者比较完整阐述了脾的“内系统”和“外系统”，组成脾的“内系统”有：脾-胃-肌-肉-口-唇-四白-歌-哕-思；组成脾的“外系统”有二：一是脾与自然环境相联系的“外系统”：湿-土-甘-脾-黄-宫-五-香-牛-稷，二是除胃外脾与机体其他脏腑组成的“外”系统：脾-大肠-小肠-三焦-膀胱。“内”“外”系统相和，构成了脾藏象的“大系统”，五藏之中，唯独脾藏象有此庞大的系统。唐元瑜等[5]指出：“大脾胃”的内涵是包括了胰、脑在内的，以消化为主，涉及免疫、神经、内分泌、血液等多系统、多功能的综合单位。笔者认为，“以消化为主”应属于脾藏象的“内系统”；“涉及免疫、神经、内分泌、血液等多系统”应属于脾藏象的“外系统”之一。这方面内容的论证，是福建中医药大学脾胃学科下一步的需要解决的重要课题之一。

2.机能之强大庞大的系统决定了强大的机能。脾系统的强大机能体现有二：一是为精气化生之源，二是为精气运行之枢。

2.1精气化生之源人体中的气、津液、血液、精统称为精气。中医学非常重视人体结构与功能的完整性和统一性，但亦强调个体的单独作用和重要性，做到主次有别[6]。整体观中的五藏一体观认为：精气由五藏化生。然而《内经》在论述精气的化生过程中，突出和强调了孤藏脾的核心主导地位，这种作用，后世医家称之为“脾胃为气血化生之源”，即《素问·灵兰秘典论》篇第八所说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。“五味”指的是饮食物所化生的精气血津液等精微物质[7]。孤藏脾为精气化生之源，主要体现在3个方面：一身之气化生之源；一身之津液化生之源；一身之血液化生之源。

一身之气化生之源：孤藏脾为一身之气化生之源，主要体现在孤藏脾源源不断给一身之气提供化生的原料。人体一身之气，由肾藏中所藏的先天之精所化的元气、脾藏所化生的谷气、肺藏吸入的清气化合而成。“三气”之中，谷气的盛衰决定人体一身之气的盛衰。《灵枢·营卫》说：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气”。《灵枢·五味》曰：“故谷不入，半则气衰，一日则气少矣”。《灵枢·平人绝谷》云：“故平人不食饮七日而死者，小谷精气津液皆尽故也”。饮食物由胃的受纳、腐熟，变成食糜，食糜下传小肠，由小肠的受盛化物和泌别清浊而化为谷气，亦称谷精。在此过程中，肝的主疏泄促进了脾胃的升降及胆汁的排泄，以助脾的化生谷气之功。可见，在谷气的化生过程中，涉及到脾、胃、大肠、小肠、肝、胆等脏腑，其中，脾、胃、大肠、小肠、胆属脾藏象中的“机体”藏象。孤藏脾所化生的谷气，其中清者部分为营气，与清气在膻中穴会聚化生为宗气，宗气通过三焦下行于脐下丹田以充养先天的元气，《灵枢·刺节真邪》说：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”。由是言，孤藏脾为一身之气化生之源，孤藏脾健运则一身之气盛，孤藏脾失健运则一身之气衰。

一身之津液化生之源：津液是人体中正常水液的总称。津与液有一定的区别，《灵枢·决气》曰：“何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”。尽管津与液有别，但两者同源于水谷，生成于孤藏脾。同谷气的化生过程一样，饮食物在胃、脾、小肠、肝、胆的作用下，化生谷精的同时化生了水精，具体的过程是：胃通过“游溢精气”的作用，吸收饮食水谷中的部分水液；小肠通过泌别清浊的作用，吸收大量水液，即小肠主液；大肠在传导过程中，吸收食物残渣中的水分，即大肠主津；胃“游溢”的“精气”、小肠主的液、大肠主的津，在脾的运化的“化”和升清的“升”的作用下，化生为津液。可见，津液的化生是在胃、脾、小肠、大肠、肝、胆的协同作用下完成的。其中，小肠、大肠、肝、胆属孤藏脾中的“外系统”范畴，故言，孤藏脾为一身津液化生之源。

一身之血液化生之源：血液化生的途径有二[3]78-79。途径一是通过“脾-肺-心”途径。《灵枢·决气》曰：“何谓血？岐伯曰：中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”。所谓“汁”，包含营气和津液。营气和津液，是化生血液的主要物质。营气和津液在脾主升清的作用下，上注于肺脉，与肺吸入的清气相融合，营气、津液、清气三者在心阳的作用下，方可变赤化为有用的血。《灵枢·营卫生会》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血”。清代张志聪在《侣山堂类辨·辨血》说：“血乃中焦之汁……奉心化赤而为血”。途径二是通过“肾-肝”途径。在“脾-肺-心”途径下化生的血液，藏于肝，满则血化为精封藏于肾，以先天之精融合成为肾精。《诸病源候论·虚劳精血出候》说：“肾藏精，精者，血之所成也”。肾中精满则一部分化髓上注于脑；一部分在机体需要时精化为血，肾中封藏的精通过肝的疏泄以化血；《素问·六节藏象论》曰：“肝以生血气”。《张氏医通·诸血门》说：“精不泄，归精于肝而化清血”。

由上可见，血液化生的途径一是途径二的基础。途径一虽涉及脾、肺、心三藏，但营气和津液的化生，如上所述，是在孤藏脾之“外系统”——胃、脾、胆、大肠、小肠协同作用下实现的。没有孤藏脾之“外系统”的作用，则无以产生营气和津液，则血液化生的后续过程无以实现。因此孤藏脾为一身之血液化生之源。虽然心、肝、脾、肺、肾五藏均参与血液的化生，但孤藏脾在血液的化生过程中起着核心的主导作用。

2.2精气运行之枢枢，《说文解字段注》解释为：“枢，户枢也，户之所以转动开闭之枢机也”。即关键，冲要的意思。精气化生后，需进行规律性的运行，否则滞而为病。精气的运行涉及到“气机”和“气化”两个方面内容，孤藏脾为精气运行之枢，体现在两方面：一为气机之枢，二为气化之枢。

气机之枢：气机是气的运动。气运行至脏，则为五脏之气，运行至腑，则为六腑之气。气运动的形式为升、降、出、入，脏属阴，其气以升为要，腑属阳，其气以降为职，但阴中有阳，人体五脏气具有自身的活动规律：居上者以降为顺，居下者，以升为健，心肺在上焦，肝肾在下焦，故心肺主降，肝肾主升；而“司升降而主乎中者也”（《类经》）。“中”者，中气也，中气脾胃交合之气，黄坤载说：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气”[8]。脾胃枢纽以升降阴阳，运行五脏之气，则五脏之气升降正常，以维持正常的生命活动。如呼吸这一生命现象，《难经·四难》曰：“呼出心与肺，吸肾与肝，呼吸之间，脾受谷味”。脾胃两脏的升降，以维持本身中焦气机升降运动的平衡，通过“升必达肺”“降必达肾”以维持肺肾两脏及其他脏与脏之间的运动平衡[3]82。脾胃的为枢的升降运动，是孤藏脾之“内系统”的作用。

气化之枢：气化，即气的运动变化。气化之枢，体现在各精微物质的化生及输布、布散过程中。《素问·阴阳应象大论》说：“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形……精化为气”。就是对气化形式和过程的简要概括。体内精气血津液各自的代谢及相互转化，是气化的基本形式。而孤藏脾在气化过程中起着重要的作用，《素问·六节藏象论》言之为：“能化糟粕，转味而入出者也”。上述气的化生、津液的化生、血液的化生均是在孤藏脾的作用下实现的，即是“转味而入出”的体现。

“化糟粕”的作用，主要体现在脾对血、津液等精微物质具有转输、布散的作用。下面以津液转输为例来阐述这个问题。

津液的化生后，通过4个途径布散全身[9]。一是通过脾的“居中央”作用，枢转津液，使全身津液随脾胃之气的升降运动而上腾下达，上腾于心肺、头面诸窍，至心则化为血，至目则化为泪；至口则化为涎唾；二是通过脾的“灌四傍”作用直接将津液布散全身；三是脾气的“散精”于肺，通过肺的宣发肃降作用，使津液得以布散全身，此即《素问·经脉别论》所述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。通过肺的宣发作用至皮肤的津液，成为化汗之源；四是脾气能将胃、小肠、大肠中的部分水液通过水道三焦输送全身。布散全身气化后的浊液则归于肾，在肾的气化蒸腾作用下，升清化浊，清者在脾主升清的作用下重新至脾参与全身津液的代谢，浊者则由三焦输送膀胱，以成为尿液生成之源。由上观之，津液的输布，任何一途径，均以脾为主导，参与输布的“脾、胃、三焦、小肠、大肠、膀胱”诸脏腑，属于孤藏脾之“外系统”。

3.应时之广大“四时五藏阴阳”体系中，肝应春，心应夏，肺应秋，肾应冬，而脾应四时和长夏。3.1应四时《内经》对脾应四时，有3种说法。一是脾在四时之中“无时可主”，见于《素问·上古天真论》篇第一、《素问·四气调神大论》篇第二、《素问·经脉别论》篇第二十一、《素问·宝命全形论》篇第二十五、《素问·疏五过论》篇第七十七、《素问·四时刺逆从论》篇第六十四。二是脾主四时之中，见于《素问·六节藏象论》篇第九和《素问·玉机真脏论》篇第十九。三是脾主四时之末，见于《素问·太阴阳明论》篇第二十九和《素问·刺要论》篇第五十。脾应四时虽然有3种观点，但本质上都是脾与四季均有时间应对。

3.2应长夏脾应长夏，见于《素问·金匮真言论》篇第四、《素问·六节藏象论》篇第九、《素问·藏气法时论》篇第二十二、《素问·四时刺逆从论》篇第六十四。

虽然《内经》对脾应时的论述不一，但学术界逐渐认为脾既应长夏，又应四时，应时非常广大，从“十一五”“十二五”“十三五”《中医基础理论》对脾和时的应对，可以看出这一学术观点的转变。脾的应时之广大，是脾与自然界相连续组成的“外系统”的具体体现之一。纪立金[9]认为脾主四时，是突出脾为为“仓廪之本”的重要地位，以居中央，长养四时为基点，所形成的脾与时令的关系。脾主长夏，是以脾与其他四脏平等地位为基点，从六气角度，与自然界的关系，即脾的气化为湿气与自然界的长夏湿气相通，两者不矛盾，是脾的功能活动与自然界相关的两种不同体现。笔者[10-11]通过动物实验，验证了脾在长夏和所主四时时，功能活动旺盛。脾应时深入的研究，有待将来进一步进行。

意义

脾为孤藏之“孤”乃“大”之义，包括了以脾自身系统组成的“内系统”和以脾与机体其他脏腑的相关性及与自然界的相关性组成的“外系统”，“内”“外”系统组成了孤藏脾。脾为孤藏是对脾藏象内涵的高度概括，其内涵包括“系统之庞大”——“内系统”和“外系统”、“机能之强大”——一身气、津液、血液化生之源、“应时之广大”——既应四时又应长夏，其为后世脾胃理论的发展提供了思路，也为临床的治疗提供了思路。基于孤藏脾为系统之庞大和机能之强大，后世医家提出了“脾为后天之本”；基于孤藏脾为精气化生之源，后世医家李东垣提出了“百病皆由脾胃衰所致”，创立了补土派；基于脾为精气化生之源、精气运行之枢和应时之广大，医圣张仲景提出了“四季脾旺不受邪”的理论，防治疾病时注意因时制宜、调理人体枢机[12]及顾护正气[13]。对于脾为孤藏的内涵，有必要做进一步的深入研究，以期在防治疾病方面，有更宽广的临床指导作用。

来源：中华中医药杂志作者：蔡华珠纪立金