中医脾胃病源流简述

脾主运化升清乃后天之本，胃主受纳降浊为水谷之海。脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，共同完成饮食物的消化吸收以及精微的输布而滋养全身。脾胃病是以脾胃的受纳、运化、升降、统摄等功能失常为病理表现的一类病证，临床常见于胃脘痛、痞满、呕吐、噎嗝、呃逆、嘈杂、反胃、腹痛、泄泻、痢疾、便秘等病症［1］，包括现代医学的食管、胃、脾、胰、十二指肠等消化道类疾病，致病因素包括饮食所伤、情志失调、劳倦过度、外感六淫等。病机包括升降失调、气机郁滞、湿浊困阻、病邪犯胃等［2］。脾胃学说是中医理论的重要组成部分，脾胃病也是临床常见病证之一，因此历代医家均非常重视，从先秦两汉到金元明清，脾胃学说经历了奠基、补充、鼎盛、完善的发展阶段。

1先秦两汉是脾胃学说初步形成的奠基阶段

脾胃学说思想最早见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，虽未有专篇论述，但关于脾胃的生理解剖、病理、诊断、治疗及预防均有详细论述。《素问·灵兰秘典论》“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”是对脾胃功能的高度概括。《素问·太阳阳明论》“脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治”，《素问·玉机真藏论》“中央土以灌四傍”，《素问·五脏别论》“胃者，水谷之海，六府之大源也”，均是对脾胃生理功能的早期论述。《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，首次表述了脾胃对饮食的转运作用。

《内经》中有很多关于脾胃病因病机的论述，如《素问·生气通天论》“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。因而大饮，则气逆”，“阴之所生，本在五谷，阴之五宫，伤在五味。”《灵枢·脉度》:“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”《素问·至真要大论》:“诸湿肿满，皆属于脾。”《灵枢·师传》:“胃中热则消谷，令人县心善饥，脐以上皮热……胃中寒，肠中热，则胀且泄”等。诸多论述对后世脾胃学说的发展影响深远，如“饮食自倍，肠胃乃伤”、“胃不和则卧不安”的脾胃病因观，堪称经典之言并延续至今。《素问·阴阳应象大论》“脾在志为思，思伤脾”，对现代脾胃情志致病仍具有指导意义。《灵枢·本神》“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀经溲不利”的观点，与张景岳“能治脾胃使食进胃强，即所以安脏也”的观点一脉相承。

在治疗方面，《内经》的论述具有重要的临床指导价值。如《灵枢·邪客》的半夏秫米汤被视为治疗胃逆不和、不得眠的主方;《素问·藏气法时》“脾病者，身重，善饥，肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛;虚则腹满肠鸣，飨泄食不化。”《内经》提出的“脾苦湿，急食苦以燥之”，“脾欲缓，急食甘以缓之”，“用苦泻之，甘补之”，“中满者，泻之于内”，“其实者，散而泻之”，“治痿独取阳明”等，这些法则一直为后世医家所遵循［3］，可以说《内经》初步奠定了脾胃学说的理论基础。《难经》首次描述了脾胃的解剖学形态，并附有图形［4］。《难经·十六难》论述脾胃病的病症特点:“假令得脾脉，其外证面黄，善噫，善思，善味，其内证;当脐有动气，按之牢若痛，其病腹胀满，食不消……有是者脾也，无是者非也。”张仲景在继承《内经》学术思想基础上证治结合，提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的既病防变思想和“四季脾旺不受邪”的未病先防理论，尤其是“四季脾旺不受邪”实为李东垣“内伤脾胃，百病由生”观点之源流。徐银环认为，张仲景重视脾胃阳气，首崇温补脾胃［5］，并在立法、组方、用药、服法诸方面处处体现其顾护脾胃的思想。如“养胃气，存津液”，察脾胃之气测疾病传变，药后饮热粥、禁生冷和久病的调、补、和、清之法均意在顾护和恢复胃气［6］。《伤寒论》有大量脾胃病临床诊治的论述，如“胃家实”乃阳明病的特点，病机为燥热伤津、阳明经证治以白虎汤类，而阳明腑实的痞满燥实坚则以急下存阴的三承气汤类保津液，胃强脾弱的脾约证治以麻子仁丸;“脾家虚”以太阴虚寒为主要病机，以理中汤、四逆汤温脾为主要治法。另外，《金匮要略》对常见脾胃内伤杂病从病因病机、辨证立法、处方用药及预后护理等方面都有系统论述，如小建中汤、黄芪建中汤补脾益气，麦门冬汤养胃阴，芍药甘草汤育胃止痛，大建中汤温胃散寒，泻心汤辛开苦降以消痞等［7-8］。可以说，《伤寒论》确立了脾胃病的辨证原则和基本治法，成为后世调治脾胃病组方用药的基础和规范。

2魏晋唐宋时期是脾胃学说推动补充的发展阶段

魏晋南北朝至唐宋时期是医学理论全面发展的时期，出现了许多药物学、方剂学及临床专著，从不同方面推动了脾胃学说的发展，使脾胃理论得到进一步的补充。

巢元方《诸病源候论》以脏腑为核心论述病机，专列“脾胃病诸候”，从病因、病机、证候、预后等方面进行阐述［7］，开拓了从病理角度研究脾胃病证的途径，也是脾胃病理学的最早记载［5］。孙思邈《千金方》在杂病辨治中以五脏六腑为纲、寒热虚实为目，并开创了脏腑分类方剂之先河。《千金要方》设脾脏和胃腑篇，涉方300余首，从养生食疗等多角度探讨了脾胃的护理。孙思邈认为“春夏取冷太过”，提出“温食”以顾护脾阳［9］，指出“医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后用药。”洪文旭［10］认为，孙思邈发展了脾胃学说，系统论述了脾胃的解剖生理，治疗中强调审脉辨证，临床上有所创新，丰富了治疗内容。《千金方》中许多名方，如治疗“脾胃冷积不消”的温脾汤、治疗胃热的地黄煎等为后人所推崇。《千金要方》提出“五脏不足，求于胃”，认为调理脾胃是治疗五脏不足的根本，调治脾胃可使“气得上下，五脏安定，血脉和利精神乃治”，后世张景岳的“调五脏即可以安脾胃”即是此观点的发挥。宇文亚［11］指出，孙思邈治疗脾胃病的特点是其脱离六经，直接从调治脾脏与胃腑的功能入手，根据脾脏及胃腑的生理特性不同将二者分而论治。宋代从国家层面设立脾胃专科，足见其对脾胃的重视程度。钱乙提出“脾主困”理论，“脾主困，实则困睡，身热，饮水;虚则吐泻生风”［12］，并将“虚羸、积、疳、伤食、吐泻、腹胀、慢惊、虫症”等从脾胃论治，且认为“疮疹、咳嗽、黄疸、肿病、夜啼”等也与脾胃密切相关，皆可从脾胃论治，并把脾胃失调作为引起小儿内伤病的病机关键，认为“脾胃虚弱，四肢不举，诸疾遂生”。钱乙对脾胃辨治用药具有柔润清灵、清凉攻伐的特点，如健脾的白术散、益黄散，泻热的泻黄散，益脾和胃的异功散等。牛笛等［13］认为，钱乙治疗小儿脾胃以调中为主，运脾为贵，反对“痛击”“大下”和“蛮补”，将损阳劫阴之法视为禁忌，提倡“脾初虚而后结积，治宜先补脾，后下之，下后又补脾”。此外，宋代的四君子汤、参苓白术散、枳壳散等脾胃病名方一直沿用至今。可以看出，魏晋唐宋时期是脾胃理论进一步完善、脾胃证治日趋专科化的时期。

3金元时期是脾胃学说系统发展的鼎盛阶段金元时期，各民族医药学交流融合，同时频繁的战乱导致疾疫流行，促使医家从不同角度探索人体奥秘和疾病防治［14］，故出现了百家争鸣、学派崛起的学术局面，其中脾胃病尤受关注。该时期也成为脾胃学说系统发展的鼎盛时期。

刘完素倡导“主火论”，但也非常重视脾胃，认为“土为万物之母，水为万物之元，故水土同在于下，而为万物之根本也”，强调了胃中润泽的重要性［15］。刘完素《素问玄机原病式》指出，脾胃的根本病理为“诸湿肿满，皆属脾土”［16］，脾胃病当“润燥除湿，补泻其本”，所以燥湿和润燥是其治疗脾胃病的主要方法。宋亚南［17］研究刘完素使用的高频药物中，甘草、茯苓、白术、人参、生姜、木香、陈皮等明确归入脾胃经且位居前列，位居前四位的药物是治疗脾胃气虚证四君子汤的组成药物。

金·张元素稍后于刘完素，为易水学派创始人，他对脾胃病的研究深入而系统，总结出“土实泻之，土虚补之，本湿除之，标湿渗之，胃实泻之，胃虚补之，本热寒之，标热解之”等治疗原则。张元素根据脾喜温运、胃宜润降的特点，确定了治脾宜守、宜补、宜升，治胃宜和、宜攻、宜降等治则，为后世脾胃病辨治纲领的完善起到了重要的作用。张元素治疗脾胃病以扶养后天之本为主，辅之以治痞消食，此即其所谓“养正积自除”的观点。并创制了治疗脾胃病的代表方剂枳术丸，枳术丸源于《金匮要略》的枳术汤，张元素改汤为丸，白术用量多于枳实，为补中有消，以补为主［18］。张元素对于脾胃病的治疗方法被易水学派奉为圭臬，其弟子李东垣在其基础上贡献最大。

李东垣师从张元素，其代表作《脾胃论》提出了系统全面的“脾胃学说”理论，并开创了疾病的内伤学说，因此有“外感宗仲景，内伤法东垣”之说。李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”的著名论点，用药主张益气泻火、升清降浊，以辛甘温升阳益胃为主剂，避开苦寒伤及脾胃之品［19］，倡导“补脾胃”“泄阴火”“升发脾阳”“甘温除热”等治法。其“甘温除热”理论和所创的补中益气汤等方剂开辟了内伤发热治疗之蹊径，为后世医家所效法。

金·张从正私淑刘完素的学术观点，反对易水医家的先固元气、温补脾胃的治疗方法，提出了攻邪即是扶正的辨证关系，主张用汗吐下法，提出“陈莝去而肠胃洁，癓瘕尽而营卫昌”的观点，“使上下无碍，气血宣通，并无壅滞”，从而达到恢复健康的目的。对脾胃病理的认识，重视胃中燥热而致病。《治法杂论》指出:“潮热腹满者，谓邪热在胃中也。可以荡涤邪热，流湿润燥，宜急治之。［20］”张从正重视食补，提出“养生当论食补”的著名论点。认为“善用药者，使病者而进五谷者，真得补之道也”。对于药补和食补的关系认为:“夫谷肉果菜之属，犹君之德教也;汗下吐之属，犹君之刑罚也。故曰:德教，兴平之粱肉;刑罚，治乱之药石。若人无病，粱肉而已。及其有病，当先诛伐有过。病之去也，粱肉补之。如世已治矣，刑措而不用。岂可以药石为补哉。［21］”元·王好古先后师从张元素与李东垣，成为易水学派承前启后的一代名医。王好古受张元素脏腑辨证遣方用药的影响，同时得到李东垣脾胃学说思想的启迪，形成了自己独特的阴证理论。张元素治饮食内伤，根据三阴经受病而用消吐下之法。王好古悟得“洁古既有三阴可下之法也，必有三阴可补之法”。注重脏腑虚损和伤寒三阴虚证的研究，在《阴证略例》中倡言“三阴论”，全面阐发阴证辨证，强调肝脾肾三阴在病变中的作用，创“内伤三阴例”，在阐发脾胃内伤热中证基础上，着重论述脾胃内伤寒中证［22］，治疗阴证时组方多固护脾胃，注重温补，用药多温热辛甘少有苦寒。《阴证略例》载方58首，其中温中散寒和破阴回阳方剂共46首占79%，其主张温补脾肾对明清温补学派的发展影响深远。朱丹溪师承刘完素再传弟子罗知悌，旁通李东垣、张从正，得火热论、脾胃论、攻下论之精华。朱丹溪将其重要观点“阳常有余阴常不足”用于脾胃病的治则与组方用药中，养胃气、益阴精、补阴以配阳，强调胃在阴气生成中的重要作用。李熙等［23］通过数据挖掘技术对《丹溪心法》有关脾胃病的方剂进行分析，纳入处方105首，涉及中药150种，其中炙甘草、陈皮、白术、人参、茯苓等17种中药是治疗脾胃病的常用药物，足见朱丹溪对脾胃在疾病治疗中的重视。如朱丹溪论治痰病提出治痰法:“实脾土，燥脾湿，是治其本也”，“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多”。治郁证重在中焦脾胃，认为“凡郁皆在中焦”，创制治疗六郁的代表方越鞠丸以及左金丸、保和丸等。在养生保健方面，他认为“脾得温则易化而食味进”，从而提出“补肾不如补脾”的观点，对后世影响颇大［24］。

4明清时期是脾胃学说全面充实的完善阶段明清时期全书、丛书和类书大量涌现，临床学科快速发展，脾胃病在生理病理特点的阐述和辨证论治规律探讨上日趋充实和全面。清代温病学说兴起亦使此时的脾胃学说与温病息息相关。明·王纶结合李东垣、朱丹溪之学提出脾阴说，认为治脾胃须“分阴阳气血”，反对概用“辛温燥热、助火消阴之剂”。他认为胃火旺与脾阴虚互为因果，其“脾胃阴血虚则阳火旺”的观点对后世“脾阴”“胃阳”学说具有重要影响［7］。戴思恭拜朱丹溪门下，提出“阳易亢，血易亏”的气血盛衰理论，强调顾护胃气，其辨证准确，用药精到。傅金缄［25］总结戴思恭治病重胃气特点为“养胃气以束宗筋治疗中风偏瘫，壮胃气以驱疟邪，健脾胃取其分消治痰饮内滞，补脾胃以资气血治妇人生产”。薛己在脾生理功能阐述上贡献独特。他指出“人得土以养百骸，身失土以枯四肢”，明确提出“血藏于脾土，故云脾统血”即“脾统血”的观点，并进一步论述脾阴学说:“阴虚乃脾虚也，脾为至阴”［26］。时值刘河间、朱丹溪之学盛行，多寒凉攻伐，薛己力纠时弊，主张温补脾胃与肾命，发李东垣之学成一家之言，对后世温补学派影响深远。明末缪希雍注重养护胃津，认为“阳明多气多血，津液所聚而滋养百脉，故阳明以津为本”，并提出“益宜远苦寒”“法当用甘寒”的治法。论治脾胃当分阴阳，更重脾阴，“胃主纳，脾主消，脾阴虚则不能消”，“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也”。缪希雍多选甘寒之剂，如生地、麦冬、天冬、石斛等治疗脾阴不足，奠定了育养脾阴大法［27］。张景岳指出寿命长短与脾胃强弱有关，“后天培养者，寿则更寿，后天斫削者，夭则更夭”。他倡导温补并善用熟地等药，“善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也，能治脾胃使食进胃强，即所以安脏也”［28］，提出“调五脏即可以安脾胃”的著名观点。李中梓《医宗必读》提出“脾为后天之本”的著名论点，强调“胃气一败，百药难施”，并认为“脾为后天之本”与“肾为先天之本”，二者是互济同治的。“肾安则脾愈安，脾安则肾愈安”，治疗上主张脾肾并重［4］。叶天士主张“脾胃分治”强调脾升胃降，并创胃阴辨治，弥补了李东垣重在温补、略于治胃、不及养阴的不足，纠正了以往治脾之药笼统治胃，甚至阴阳不辨的弊病［29］。叶天士认为外感温热燥邪、过食辛辣、素体阴虚、温病后期等均可致胃阴不足，故倡导甘润养胃，指出“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”，其创制的养胃生津益胃汤沿用至今。

吴鞠通《温病条辨》中提出“治中焦如衡，非平不安”的观点对后世辨治湿伤脾胃给予很大启发，用药上燥、润、寒、热、轻、重不可偏激，以药物药性之偏纠邪气湿热之偏，避其脏腑所偏，继以调理脾胃之气机升降、运化收纳之功能，使二者平安相处［30］。唐宗海擅治血证，在脾胃病方面有独到见解。他认为泄胃夺实、凉胃润燥是治血凉血的一大法则［31］，中焦脾胃在阴、阳、气、血、水、火诸血证的病机中有着驾驭平衡、间运上下的作用。姜润林［32］总结唐宗海补益脾阴以存津液为依据，以开胃进食为宗旨，以兼理其他脏腑为辅助。

从先秦两汉到到金元明清，历代医家结合不同的医疗实践和时代背景，提出了各具特色的脾胃学术观点，总结出疗效显著的脾胃病治疗经验，形成了流派纷呈的脾胃学说思想，使脾胃病研究随之呈现出百家争鸣、相互补充、不断完善的局面。经过几千年的继承与发展，形成了较为完整的脾胃病理论体系，多角度、多侧面地体现了中医调治脾胃病的特色与优势。

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