治肺癌的临证思路和用药经验

贾英杰疏利三焦法辨治肺癌经验

肺癌是全世界发病率最高的恶性肿瘤，亦为目前我国癌症死亡的主要病因。肺癌为患易伤人体气血阴阳，导致邪滞胸中，阻碍气机，日久三焦失司，杂证丛生。

贾英杰，教授，博士生导师，享受国务院特殊津贴专家，天津中医药大学第一附属医院肿瘤科主任。其从事中医肿瘤、临床、科研、教学工作30余年，擅长辨治多种恶性肿瘤，提出正气内虚，毒瘀并存的肿瘤病机理论，以虚、毒、瘀论治各类恶性肿瘤，临床疗效显著。贾师临证善用三焦疏利之法，以调代补［1］，梳理三焦，各司其职，每获良效。现将贾英杰教授疏利三焦法论治肺癌的临证思路和用药经验介绍如下。

1病因病机

贾师认为肺癌是发生于肺部的毒疮。其根本成因在于正气虚弱，由于外感四时不正之气、饮食不节、情志不畅等各种因素综合作用日久，侵犯人体，造成气滞、痰浊、血瘀，聚于局部，发为癌瘤。《中藏经》认为:“夫痈肿疮疡之所做也，皆五脏六腑蓄毒之不流则生矣，非独营卫壅塞而发者也。”指出肿瘤类疾病的发生与邪毒日久蓄积有关。另一方面，肿瘤的发生有其特异性，一旦癌毒侵袭机体，无论患者正虚程度如何，均可表现为邪实为患，难以消除［2］。本虚者气行无力，标实者为有形之邪，阻碍气道，两者相合则导致三焦气机失调［3］。

2治法治则

贾师认为治疗的关键在于调畅三焦气机，既不可妄投峻补以免邪恋，亦不可妄下猛攻而致毒陷，并应注意补虚与攻邪之间的动态关系。贾师认为三焦气机失调是癌毒形成的根源，并强调疏利三焦法在肿瘤治疗中的作用，以调代补，认为三焦通则内外左右上下皆通，通则受补，并据此提出气机失调致瘤说［4］，认为畅达纵横之气，应以三焦通利为期，力在协调气、血、痰、瘀的关系，在治疗中寻求动态平衡。贾师认为对于体质尚佳者，祛邪亦是扶正，即对于肿瘤早期患者，积之始成，正虚不甚，治当在调三焦的基础上以攻邪为主，《孟河费氏医案》亦言:“扶正即所以祛邪，祛邪即所以扶正。”而肿瘤中晚期患者，患病日久，正气在与肿瘤的长久斗争中逐渐消磨，表现为虚实共存的状态，治疗时当虚实兼顾，补虚为主或补调兼顾。

3用药经验

3．1邪郁上焦，宽胸涤痰以助三焦畅运肺居高位，肺癌病在上焦，与宗气的生成密切相关［5］。张锡纯指出，“肺之所以能呼吸者，实赖胸中之大气”。孙一奎引《撄宁生卮言》曰:“天地非大气鼓鞲，则寒暑不能以时，潮汐不能以讯，霜露冰雪不能以其候;人身非此气鼓，则津液不得行，呼吸不得息，血脉不得流通，糟粕不得传送也。”指出宗气可斡旋全身，统摄三焦。肺癌患者痰瘀互结，阻滞胸中，呼吸、津液、血脉皆有所碍，症见胸中满闷、咳嗽咯痰、咯血、胸痛等，治当宽胸涤痰，恢复宗气运行。宽胸重在宣降肺气，贾师常选用杏仁、瓜蒌、薤白等，升降并用、清温共调，畅达上焦之气;涤痰则选用清热散结类中药，如苏子、浙贝母、胆南星、山慈菇、夏枯草、猫爪草等;体质虚弱者，酌加扶正抗癌药，如生黄芪、太子参等;阴液耗伤者，加用麦冬、天冬、芦根、生地黄等甘寒生津之品，若雾露之溉。贾师临证亦时常问及患者大便情况，肺癌患者尤其是放化疗后热毒邪气与大肠浊气相互胶着，日久形成痰瘀，阻碍三焦气机。贾师认为肠腑的通畅与否对于肺癌的治疗及预后至关重要。《证因脉治·卷三》亦曰:“肺气不清，下移大肠，其腑乃胀。”故治肺亦当治肠腑，在开宣疏利的基础上重视通腑泻下之品的选用，如大黄、芦荟、焦槟榔、麻子仁等攻润涤痰之药。大肠清则肺金清，此乃涤痰泻腑即是宽胸宣脏之意也。

3．2中焦防变，顾护中州以调三焦枢机《灵枢·营卫生会篇》载:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”指出脾胃既是气机升降之枢，亦为水谷精微运化之枢。“五脏之精化，悉运于脾”，贾师调守中州枢机，重在健脾和胃。认为健脾必先运脾，运脾必先调气。调气之品亦有侧重，在上者以降肺气为主，用杏仁、桔梗、枳壳、苏子、桑白皮等;在中者以行胃气为主，用莱菔子、木香、砂仁等;在下者以宽腑气为主，用厚朴、沉香、槟榔、乌药等。临证有单用亦有合用，总在调三焦气机，以畅达周身之气。

运脾意在轻清，以和为期，虽有虚象亦不宜峻补滋腻，虽有邪毒但不猛下伤中。贾师强调对于中气虚弱的患者，不宜过早使用熟地黄、阿胶等滋腻咸寒之品，恐邪恋不解，故用生地黄而非熟地黄。对于邪毒直中脾胃者，用白花蛇舌草该清则清。腹为诸阴之聚，脾气虚大便溏者，阳气内陷于阴，贾师使用生黄芪30～90g，补气升阳，以和脾胃。脾为生痰之源，易为湿浊所困，常需健脾。贾师据证选用不同健脾祛湿法，脾虚寒湿便溏者选用苦温燥湿之品，药如厚朴、苍术、半夏、白豆蔻;湿浊中阻、胸闷呕恶者，选用佩兰、藿香、砂仁等芳香化湿;湿聚化热、吞酸泻痢者，则需清热燥湿，药如黄芩、黄连、黄柏。

贾师亦有分阶段选用不同理中法者。肺癌术后，正气耗伤，多见气短乏力、纳少嗜卧、面色萎黄等，药用黄芪、白术、白芍、生薏苡仁、当归补气健脾为先;放疗后，邪热伤阴，常见齿龈肿痛、咽干口燥、便秘溲赤，常用生地黄、石斛、麦冬、玉竹、天花粉甘寒滋胃。化疗阶段，药毒直中脾胃，有寒热之化。寒化者，纳差便溏，为太阴土伤之故，用生姜、附子救逆为先;热化者，发热而大便干结不解，阳明燥热之故，用厚朴、大黄攻下为急。对于中晚期患者，往往正气大虚，不能耐受攻伐，则采用补中之法姑息治疗为主。

3．3迁及下焦，分消三焦以助周身气化肺癌患者伴有三焦气化失司者，水液代谢失常，不能输布周身津液，形成痰饮，停聚上焦则为胸水、痰涎;在中则为脾湿;在下则为膀胱蓄水。三焦水停，气道内阻，气机不利，则进一步加重水饮停聚，其中最主要的是胸水形成［7］。贾师认为胸水的形成涉及三焦，与肺、脾、肾三脏关系密切:肺的宣降失常，脾的输布失调，肾的气化失司，均为胸水形成和加重的基础。石寿棠于《医原》中提及:“肺不能通调水道，下输膀胱，天气病，地气因而不利也……启上脾，开支河，导湿下行以寻出路。”贾师亦善用三焦分消法导湿浊下行，在上者以冬瓜子、桑白皮、葶苈子泻肺逐水;在中者用苍术、茯苓、生薏苡仁、佩兰、藿香健脾祛湿，培土制水;在下者用泽泻、滑石、甘草、车前子、瞿麦等利水渗湿，所谓祛湿不利小便非其治也。酌加黄芪、补骨脂、白蔻仁等温药和之以促气化。再有因下焦腑实、大便秘结、传导失司而阻碍三焦气化者，贾师据证选用润下行舟，扶正促下，攻下邪实等法并配合枳壳、莱菔子理气促排，每获良效。

4验案举隅

刘某，男，74岁，吸烟史50余年。初诊日期:2007年12月24日。

患者2007年11月22日主因咳嗽、咯痰1个月于天津某医院就诊，查CT示左肺癌伴淋巴结转移，未见远处转移。患者拒绝手术及化疗，2007年11月行放疗10次，末次放疗时间2007年12月初。2007年12月24日初次于贾师门诊就诊。刻诊:偶有气短，咳嗽，咯痰，量可，色黄质稠，不易咯出;纳可，夜寐欠佳;大便干，小便调;舌暗淡有瘀斑、苔白腻，脉沉细无力。辨证:肺气郁闭，痰瘀互结;治法:宽胸涤痰，疏利三焦;方以千金苇茎汤加减。

处方:桑白皮15g，生黄芪30g，白花蛇舌草15g，百部15g，前胡15g，竹茹10g，生薏苡仁15g，枳壳15g，连翘15g，炒莱菔子30g，厚朴30g，大黄(后下)10g，猫爪草15g。每日1剂，水煎服二诊(12月31日):仍咳嗽，有少量白痰，质黏不易咯出;周身乏力，气短，纳尚可，夜寐差;大便秘结，2日1行，小便调;舌暗淡有瘀斑、苔白腻，脉沉弦。中药原方去竹茹，加生栀子15g、半边莲15g、半枝莲15g、冬瓜子30g，大黄(后下)改为20g。

三诊(2008年6月7日):双目干涩，余无明显不适，纳可，寐安，二便调;舌暗红、苔白，脉沉弦。中药加菊花10g、青葙子10g、石斛15g、地骨皮15g。按肺癌病机为本虚标实，其中正气内虚为本，气滞痰瘀为标。本案患者本有吸烟史50年，肺脏日久为火毒所累，合素体正虚，日久炼液为痰，阻于肺络，影响气机升降。又有放疗10次，火毒灼肺更甚，耗液伤津，进一步阻碍三焦气机，在上则肺气郁闭不宣，在中则脾虚枢机不利，在下则大肠糟粕不传。因此，治疗时要标本兼顾，组方时以宽胸涤痰、扶正抗癌为主，兼顾通腑逐邪，健运中州，疏利三焦无形之郁，以达到上下左右皆通的目的。

药取枳壳理气宽胸;冬瓜子、百部、前胡、连翘、桑白皮清热化痰以调上;竹茹、生薏苡仁、莱菔子健脾化浊以护中;厚朴、大黄通腑逐邪以通下。再合猫爪草、半边莲、半枝莲解毒抗癌。其中枳壳、厚朴、莱菔子既可畅行三焦之气，又可合栀子解三焦无形之烦郁，为贾师畅行三焦之常用药。重用黄芪补气托毒是贾师用药的另一个特点［8-9］，一般起用30g，量大者可达120g。贾师认为黄芪补气而不助邪，又无伤阴之虞，且有一定的抗肿瘤活性［10-11］。二诊时，患者痰白难咯、大便秘结，加冬瓜子之量，以增强宽胸涤痰、通腑泄浊之力。三诊患者双目干涩，贾师虑其肝阴不足，加菊花、青葙子、石斛、地骨皮养肝明目、滋阴清热。

贾师以此方为基础随证加减，患者坚持服药，定期复查，治疗数年，随访至2016年4月19日，患者仍健在，病情稳定，一般情况良好。

来源：上海中医药杂志作者：王潇王晓群李小江贾英杰