路志正运用益肺化积汤治疗肺癌经验

路志正(1921—)，男，字子端，号行健，河北藁城人。国医大师，中国中医科学院研究员，博士后导师。从事中医临床、科研、教育工作70余载，幼承家学，渊源深厚，精通中医经典，崇尚脾胃和温病学说，形成了“持中央，运四旁，怡情致，调升降，顾润燥，纳化常”的调理脾胃学术思想。在内科杂病、疑难病症的治疗上均颇有建树。在我国，肺癌的发病率和死亡率均居于首位，且逐年增高，其中男性发病率和死亡率居首，女性发病率居第2位(仅次于乳腺癌)，而死亡率居首位［1］。肺癌早期采用手术治疗是获得治愈和远期疗效较可靠的手段，但临床上86%的患者确诊时已是中晚期，错过了手术治疗的最佳时期，大部分只能进行放疗、化疗，但放疗、化疗的毒副作用较大，五年生存率不到10%，尤其Ⅲ、Ⅳ期患者中，不宜手术和不耐受放疗、化疗者高达40%，患者的生存质量较低，且预后较差［2］。路志正教授在多年实践中观察到，中医药在肺癌治疗中全程介入，可弥补西医治疗上的不足，且能增强西药疗效，减少毒副作用，延长生存期，提高生活质量。现将路老师治疗肺癌的经验介绍如下。

1肺癌病因病机发微

肺主气司呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百脉，主治节。《医宗必读·积聚》曰:“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。肺癌病因多为年老体衰，伴慢性肺部疾患，肺气耗损;或七情所伤，气逆气滞，升降失调;或劳累过度，肺气不利、肺阴亏损。外邪乘虚而入，客邪留滞不去，肺气怫郁，宣降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，致瘀毒胶结，日久形成肺部积块。《杂病源流犀烛》曰:“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”，说明肺中肿瘤的产生与正虚邪侵，气机不通，痰血搏结有关。肺癌病因病机的关键是因虚而病，因虚致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。

临床所见多为最终的病理表现，即痰瘀蕴毒相互胶结成恶性肿瘤的终末形式。肺癌与其他恶性肿瘤相比较，在气与水的治节方面，亦即输布和运行失常障碍表现的更为突出。肺主气，主通调水道。其病位在肺，但因肝主疏泄，脾主运化水湿，肾主水之蒸化，故与肝、脾、肾关系密切。另外对于肿瘤的转移，因其为多器官、多系统的特点，多见于骨、脑、肝、肾、肾上腺、淋巴结、甚至皮肤等。犹如风性善行而数变之象，概指五志气火交并，鼓动肝胆内风，或水不涵木，虚风内动。肺金固弱，难制风木，风助癌毒走窜，多属危重。故其基本病机当为虚损兼气滞，继而水停、痰凝、血瘀，痰瘀胶结蕴毒，最终形成肿瘤。

2益肺化积汤方义

路老师根据肺癌的病机制定治则为:益气养阴、理气化痰、祛瘀散结、解毒抗癌，另根据具体情况兼以疏肝健脾、滋肾温阳、平肝熄风。路老师受泽漆汤启示而创“益肺化积汤”。基本方:人参6g，石见穿30g，泽漆15g，清半夏15g，山慈菇15g，仙鹤草15g，白前15g，桂枝10g，黄芩10g，薏苡仁30g，甘草6g，生姜3片。方中泽漆为君，味辛、苦，微寒，滋肾阴，止嗽泄水散结;人参、白前、甘草补脾宣肺，脾健可化湿利水，宣肺可通调水道;石见穿、山慈菇、仙鹤草散结消积;桂枝通阳导寒水，黄芩苦泄清邪热;半夏、生姜辛散，降逆止咳、祛痰化饮。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证》云:“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。”路老师认为，本方证述极简，仅“咳而脉沉”，应有不尽之意。除以方测证外，尚有其他佐证，如《脉经》云:“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤。”《千金要方·咳嗽门》云:“咳而大逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤方，……夫上气，其脉沉者，泽漆汤主之。”此方概是小柴胡变方，表证已罢，脾气衰不能节制，肺气逆不能通调，痰饮内盛，水停上焦。适用于肺系疾病见久咳不愈，迁延入里，正虚痰饮内生，甚而化热，主治水饮内停、喘咳身肿之证。《金匮要略心典》云:“仲景之意，盖以咳皆肺邪，而脉浮者气多居表，故驱之使从外出为宜;脉沉者气多居里，故驱之使从下出为宜，亦因势利导之法也。”

3方证化裁

3.1阴虚内热

症见咳嗽气急，无痰，或少量泡沫痰，黏痰，或黄痰难咯，痰中带血，胸闷，口干不欲饮，低热，便秘，舌红少苔，脉细数。可酌加生地黄、玄参、知母、黄柏等。

3.2气阴两虚

症见咳嗽少痰，痰中带血，口干不欲饮，面色?白，言语低微，神疲乏力，食少倦怠，恶风自汗，舌淡苔薄，脉细弱。可酌加北沙参、麦冬、天冬、五味子等。

3.3肺脾两虚

症见咳嗽痰多，气短懒言，神疲乏力，胸闷纳呆，面色?白或浮肿，大便溏薄，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓或濡滑。可酌加白术、山药、百合等。

3.4气滞血瘀

症见咳嗽无痰少痰，痰中带血，胸胀痛，或刺痛，牵引背部。舌质红，苔薄黄，或舌上有瘀斑，脉弦，或细弦。可酌配血府逐瘀汤加减。

3.5肾阳不足

症见咳喘难续，咯稀白痰，腰膝酸软而痛，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，精神萎靡，面色白或黧黑，舌淡胖苔白，脉沉弱。酌加附子、肉桂、鹿角霜、淫羊藿等。多发转移者，可酌加钩藤、夏枯草、金蝉花、龙骨、牡蛎等熄风药。

4典型验案

患者，男，47岁，职业:厨师，工作环境煤烟熏灼。2013年6月19日初诊，主诉:喘息气急半年。患者半年间突然消瘦十余斤，并见颜面上肢浮肿。当地医院诊为:肺癌纵膈转移，上腔静脉综合征。无法手术，经放疗20次、化疗6次，未见明显好转。刻诊:须发眉俱秃，喘息气急，颜面上肢浮肿，面青唇紫，饮食正常，二便正常，舌体中等，质暗红，两侧大片瘀斑，脉沉细弱。胸部CT:右肺门占位(5.3cm×4.0cm)，纵隔淋巴结肿大，提示中央型肺癌，纵隔淋巴结转移。病理:低分化鳞癌。中医诊断:肺积，辨证为痰瘀互阻。处以益肺化积汤合血府逐瘀汤化裁。处方:石见穿30g，泽漆15g，清半夏15g，茯苓30g，生晒参6g，黄芩6g，桂枝6g，炒枳壳12g，荷梗15g，黄芪20g，当归尾15g，川牛膝15g，莪术10g，赤芍15g，北柴胡15g，夏枯草30g，仙鹤草30g，炙甘草6g。30剂，水煎服，每日1剂。

2013年7月19日二诊:颜面上肢浮肿未进一步加重，喘息有减，时有乏力，舌体中等，质暗红，两侧大片瘀斑，脉细涩。遂于初诊方泽漆增量至30g，黄芪增量至30g。30剂，每日1剂，水煎服。2013年8月19日三诊:颜面上肢浮肿渐消，感觉良好，随即继以原方服用60剂。

2013年10月19日四诊:气息如常，面色青黄，浮肿全消，纳食稍减，舌体中等，质暗红，两侧少量瘀斑，脉细涩。上方去夏枯草，加苏木15g、山慈菇15g。60剂，每日1剂，水煎服。2013年12月19日五诊:CT提示:右肺门肿瘤缩小为2.1cm×2.0cm，纵膈淋巴结亦明显缩小。嘱其继守原方服药，择期复诊。六诊:患者服药至2014年11月1日复诊，胸部CT片结果显示:肺部肿瘤及纵膈淋巴结肿大基本消失，复查血常规、血生化、肿瘤标志物均无异常。查面色身形如常，纳便调，唇暗，舌体胖，质暗红，苔白腻，脉细滑。于原方加王不留行30g、天南星15g、薏苡仁30g。两日1剂，水煎服，继续服用3个月巩固疗效。此患者间断服用中药，随访每年复查无异常，至2017年10月仍健在。

按语:恶性肿瘤引起的上腔静脉综合征，发展迅速，预后不佳，平均存活3.9个月，有呼吸困难和/或脑水肿者仅存活1个多月［3］。本例患者首诊因其唇紫舌瘀、脉沉细，兼颜面上肢浮肿，辨证为痰瘀互阻、水饮停聚。患者肺积有形之邪为痰瘀互结，处以益肺化积汤合血府逐瘀汤当属中的。二诊获效，仍有喘息，浮肿未消，气虚水停证明显，遂加大泽漆用量以增行水消肿、化痰解毒之功，并加黄芪用量增益肺脾之气。四诊浮肿全消，纳食稍减，血瘀之象犹现，遂加苏木化瘀消积，并以清热解毒、化痰散结之山慈菇易苦寒败胃之夏枯草。五诊渐愈，患者效不更方，执持以服。六诊时已在1年之后，诊视基本如常，舌脉少有痰瘀之象，遂于上方加王不留行、天南星、薏苡仁以化瘀消痰散结健脾。并减半量服用，以缓图邪去，待正气来复。

参考文献
［1］陈万青，郑荣寿，曾红梅.2011年中国恶性肿瘤发病和死亡分析［J］．中医肿瘤，2015，24(1):1-10．
［2］周祺．中医药治疗肺癌的研究进展［J］．云南中医中药杂志，2009，30(3):64-67．
［3］章志霖，段志芬，李苏．上腔静脉综合征综述［J］．湖南医学报，1981，6(3):265．

来源：中医杂志作者：张维骏侯建春王艳崔长虹王平晋钰丽