胃癌转移的病机初探

胃癌是世界上发病率最高的恶性肿瘤之一。２０１２年，全世界有９５２　０００新发胃癌病例被诊断，７２３　０００例胃癌患者死亡［１］。我国属胃癌高发区域，每年新发胃癌患者占世界发病人数的４２％，且新发胃癌患者呈年轻化趋势，３０岁以下人群中发病率由２０世纪７０年代的１．７％上升至３．３％。据初步统计，在中国大中城市男性胃癌粗死亡率为５２．２４／１０万，居恶性肿瘤发病第２位；女性为２９．２６／１０万，居恶性肿瘤的第３位［２］。由于胃癌起病隐匿，早期常无明显症状，包括中国在内的大多数国家尚未开展常规性胃癌筛查，大部分患者在确诊时已发生转移。腹膜转移是胃癌最常见的转移部位，约占６１％～８０％，其次是远处淋巴结转移（４４％～５０％）、肝脏转移（２６％～３８％）、肺转移（１０％）、骨转移（６％）、卵巢转移（２％）、腹壁转移（２％）、脑转移（＜０．４％）和前列腺转移（＜０．４％）［３－５］。出现转移的胃癌患者治疗手段有限，因此阐明胃癌转移的病机，尽早进行干预，对于延长患者生存时间，提高生存质量尤为重要。通过联系古代文献相关描述与现代医学所述临床表现，目前多认为胃癌属中医学“胃脘痛”“反胃”“伏梁”“积聚”等范畴。恶性肿瘤转移中医学称为“传舍”，主要与经络、藏象相关［６－８］。《灵枢经·百病始生》云：“是故虚邪之中人也……留之不去，传舍于络脉……传舍于经……传舍于输……传舍于伏冲之脉……传舍于肠胃……传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于胃肠之募原，上连于缓筋，邪气淫佚，不可胜论。”

１　正虚毒结为胃癌传舍的根本

《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”张介宾《景岳全书·积聚》中指出：“不得虚，邪不能独伤人”，又因“虚邪之中人，留而不去……留着于脉，稽留不去，息而成积”。《医宗必读·积聚》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”以上观点均认为恶性肿瘤是正气亏虚，邪气留聚而成。

２　癌毒性质为胃癌传舍的重要因素

肿瘤为病，乃“正虚”与“癌毒”互相作用的结果，基本病机在于正气与邪毒的不断抗争。正虚是导致肿瘤产生的病理基础，癌毒是导致肿瘤产生的必要条件［９］。癌毒具有以下５个特性：易伤正气；其性沉伏；发病猛烈；其性善行；易与痰瘀凝结。癌毒易于扩散，损伤正气，导致正气益虚，无力抗邪，毒邪流注，影响五脏六腑之经脉，致使经络受损，发生转移。癌瘤的初期阶段，主要表现为癌毒向原发病灶周围的侵袭扩散；进入中期，癌毒沿络脉、经脉流散，在适宜的环境下又会形成转移病灶，癌毒淫溢，更耗正气，双方力量此消彼长，正气御邪能力愈弱，癌毒的传舍趋势愈盛，形成恶性循环，逐渐进入晚期［１０］。王文萍等［１１］认为肿瘤患者正气亏虚，痰湿内生，善于流注之痰与肿瘤邪毒互结，痰毒不断流注脏腑之络脉。肿瘤转移时，常见毒邪流窜，瘀阻经脉，与他邪胶结，缠绵难解，其病位深、病情重、病势急、治疗难。

３　经络和藏象为胃癌传舍的途径

胃癌传舍主要与经络和藏象相关。经络阴阳相贯，如环无端，是一个有机的整体，具有运行全身气血，联络脏腑支节，沟通表里上下内外，调节体内各部分功能活动的作用；而藏象学说是以五脏为中心，将五脏与形体诸窍联结成一个总体的学说，身体各个部位紧密相连。

３．１　腹膜转移和腹壁转移

目前关于胃癌腹膜种植转移的机制，多数学者倾向于“种子－土壤”学说，即癌细胞自原发灶脱落于腹腔内，形成复发的种子；由于腹膜本身的解剖特性，加之手术等机械性创伤，腹膜组织适宜肿瘤细胞的种植，即形成所谓的“土壤”。两者间互相作用促进了腹膜转移的发生，期间有众多细胞因子参与［１２］。Ｉｓｈｉｄａ等［１３］认为脱落细胞源自于二次转移，即转移到淋巴结的癌细胞穿透被膜脱入腹腔中而最终发生种植转移。《灵枢经·经脉》曰：“胃足阳明之脉……其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐（腹部）……其支者，起于胃口，下循腹里。”《灵枢经·经别》曰：“足阳明之正，上至髀，入于腹里。”《灵枢经·经筋》曰：“足阳明之筋……上腹而布。”说明癌毒沿足阳明胃经、经别、经筋传舍至腹部以及腹壁，发生腹膜及腹壁转移。

３．２　远处淋巴结转移

胃癌是一种易于出现淋巴结转移的恶性肿瘤，淋巴结转移是影响胃癌治疗和预后的重要因素。中医学中并无对淋巴结的具体描述，笔者从胃经循行的部位探讨胃癌癌毒的淋巴结转移。《灵枢经·经脉》曰：“胃足阳明之脉……其支者，从大迎前下人迎，循喉咙（颈部淋巴结），入缺盆（锁骨上淋巴结）……入气街中（腹股沟淋巴结）……下至气街中而合（腹股沟淋巴结）。”《灵枢经·经筋》曰：“足阳明之筋……至缺盆而结（锁骨上淋巴结），上颈（颈部淋巴结）。”说明癌毒沿胃经的循行部位（人迎、喉咙、缺盆、气街），发生颈部淋巴结、锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结转移。

３．３　肝转移

肝属木，主疏泄条达；胃属土，主受纳。肝木需胃土之水谷精微以濡养。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”癌毒可借食气入胃，散精于肝而发生传舍。此外，肝与胃为相克之脏，胃失和降，气机壅塞，可致肝气郁结，称为“土壅木塞”，癌毒可依据五行相侮理论传舍至肝（土侮木）。

３．４　肺转移

胃癌的肺转移与癌毒沿胃之大络循行“络肺”，以及食气入胃化生精微物质，癌毒渗于精微物质里，随血气流行于经脉中，上归于（传舍至）肺有关。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺。”《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，脉气流经，经气归于肺……饮食入胃，游溢经气……上归于肺。”《灵枢经·动输》曰：“胃气上注于肺。”

３．５　骨转移

胃癌发生骨转移主要与足阳明胃的经脉、经筋循行、分布有关。《灵枢经·经脉》曰：“以下髀关（股骨），抵伏兔，下膝膑中（膝关节），下循胫外廉（胫骨），下足跗（足背骨）。”《灵枢经·经脉》曰：“足阳明之别，名曰丰隆……其别者，循胫骨外廉（胫骨）。”《灵枢经·经筋》曰：“足阳明之筋……邪（斜）外加于辅骨（腓骨），上结于膝外廉，直上结于髀枢（股骨大转子、髋骨），上循胁（肋骨），属脊（脊柱）。其直者，上循骭（胫骨），结于膝（膝关节）；其支者，结于外辅骨（腓骨），合少阳。其直者，上循伏兔，上结于髀（股骨）。”癌毒沿足阳明胃的经脉、经筋循行、分布发生传舍。

３．６　卵巢转移

卵巢转移瘤又称为Ｋｒｕｋｅｎｂｅｒｇ瘤，由德国病理学家Ｆｒｉｅｄｒｉｃｈ　Ｋｒｕｋｅｎｂｅｒｇ于１８９６年首先报道而得名。Ｋｒｕｋｅｎｂｅｒｇ瘤中原发肿瘤以胃癌最多见，占６０％～７０％［１４－１６］。胃癌的卵巢转移主要与足阳明经筋及其与冲任二脉的联系有关。《灵枢经·经筋》曰：“足阳明之筋……聚于阴器。”冲任二脉同起于胞宫，下出于会阴（阴器）。癌毒沿足阳明之筋传舍至阴器，循冲任二脉传舍至胞宫（卵巢）。在功能上，胃主受纳，腐熟水谷，为多气多血之腑，所化生的气血为胞宫之经、孕所必需，因此，胃中谷气盛，则冲脉、任脉气血充盛，为胞宫的功能提供物质基础，癌毒随胃腑所化生的气血传舍至胞宫。

３．７　脑转移

胃癌发生脑转移临床相对少见，一旦出现脑转移，病情严重，随时有生命危险。足阳明胃之脉起于头部，在其中循行，足阳明经别亦与头部联系。癌毒沿足阳明之经脉、经别传舍至脑。《灵枢经·经脉》曰：“胃足阳明之脉。起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅（脑）。”《灵枢经·经脉》曰：“足阳明之别……其别者……上络头项（脑），合诸经之气。”《灵枢经·经别》曰：“足阳明之正……上頞，还系目系。”《灵枢经·动输》曰：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系，入络脑。”此外，脑以髓为体，以神为用，脑髓来源于先天之精，又依赖于后天水谷之精的补充。胃主受纳、腐熟水谷，化生气血，水谷精微及化生的气血才能使脑窍充养，神机灵活，从而维持脑的正常生理功能。即气血充则脑神灵，气血亏则脑失聪。正如《灵枢经·五癃津液别》所云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓”，癌毒随气血上渗脑髓，发生脑转移。

３．８　前列腺转移

胃癌的前列腺转移十分罕见，Ｗａｔｓｏｎ等［１７］在１９９０年报道了首例胃印戒细胞癌的前列腺转移。前列腺在中医学中属男性“前阴”“阴器”，参照《灵枢经·经筋》记载：“足阳明之筋……聚于阴器”，说明癌毒沿足阳明之筋传舍至阴器（前列腺）。

４　结语

“正虚毒结”是胃癌传舍的根本。正所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。癌毒的五大特性为癌毒传舍的重要因素。足阳明胃经脉（络脉、经别、经筋）的循行、分布，及其与冲任二脉的联系，胃受纳、腐熟的水谷精微游溢经气于脉的通路，均构成胃癌传舍的重要途径。

来源：北京中医药作者简介：杨霖，男，３６岁，硕士，副主任医师。研究方向：恶性肿瘤的中西医结合治疗。