胃癌中医病因病机 刘友章教授临床学术思想

刘友章治疗胃癌前病变临床学术思想探讨

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，在每年因肿瘤病变而去世的患者当中，胃癌约占20%[1]。胃癌具有发病率高，转移率高，病死率高（5年总体生存率仅为30％）的三高特点，而胃癌的发生、发展需经过一个逐步演化的的病理组织学的复杂过程。胃癌的病理类型大多为腺癌，其中肠型胃癌占60%以上[2]。根据经典的Correa假说，绝大多数肠型胃癌的形成是由正常胃黏膜逐渐过渡至侵袭性胃腺癌的一个慢性进展过程[3]。因此，早期干预向胃癌演变的病理过程，对胃癌的防治，提高患者生存率及生活质量，具有重要意义。

胃癌前病变是从正常胃黏膜向胃癌转化的一个重要阶段。现代医学对防治胃癌前病变尚无统一有效的治疗手段。而中医本着辨证论治，整体观，天人合一，未病先防等传统理论，在胃癌的防治，胃癌前病变状态的逆转及预防上，具有独特优势。中医中药在攻破现代医学难题时发挥着重要作用，为治疗疑难杂症寻找的突破口。

中医病因病机

胃癌前病变是一个现代医学的病理学概念，在中医学中无明确相应的病名，但根据其“胀、痛、痞”的临床表现，可归属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“积聚”“腹胀”等范畴。具有起病隐匿、症状不典型或缺如、病机复杂、病程缠绵、治疗棘手等特征。其病位在脾胃，可累积肝脏。脾胃为后天之本，气血生化之源，若饮食劳倦，饮食不节，损伤脾胃，或肝郁气滞，肝气犯胃，脾胃失和，脾胃虚弱，失去升清降浊之力，生化无权，气血俱虚，胃失濡养，不荣则痛，甚至变生它病。或素体禀赋不足，脾胃虚弱，以致湿浊之气积聚于胃，气机阻滞，血流不畅，气滞血瘀，不通则痛，甚则成“瘤”成“岩”。蔡淦指出，脾胃气虚是胃癌前病变的基本病机，气滞、痰阻、络瘀是胃癌前病变的病机关键[4]。李家发认为胃癌前病变总病因病机归纳为脾胃气虚、升降失常、食停、湿阻、痰凝、火郁、血瘀等郁症丛生，属虚实夹杂、寒热错杂[5]。刘华一等[5]认为脾胃虚弱是胃癌前病变的发病基础，热毒内蕴是发病的关键环节，肝胃不和为促发因素。

目前，大部分研究者认为胃癌前病变的病机属本虚标实，病变以脾胃为中心，病性为本虚标实，本虚以脾胃虚弱、气阴不足为主，标实有血瘀、热毒、痰湿等，因此在不少的文献报道中，益气健脾法、活血化瘀法、清热解毒法几乎贯穿于胃癌前病变治疗的整个过程[6]。

中医辨证论治

中医药治疗胃癌前病变极具特色与优势，针对胃癌前病变的主要病因病机，采用标本兼治的方法取得良好的效果。这方面报道较多，如赵福俊[7]用健胃解毒活络法治疗胃癌前病变71例，总有效率达96.5％。高富贵[8]将本病中医辨证分为胃阴虚、胃阳虚和胃阴阳两虚3型。胃阴虚用自拟三酸汤加味；胃阳虚用香砂六君子汤合理中汤加减；胃阴阳两虚用益胃汤加减。结果治疗胃癌前病变患者108例，总有效率93.5%。霍永利等[9]用健脾化浊解毒法，自拟中药复方治疗胃癌前病变患者61例，治疗总有效率为83.61%。

胃癌前病变，本虚以脾胃虚弱为主，标实主要以瘀血阻络、毒邪内蕴为主，因此笔者认为：健脾益气、散瘀通络、清热解毒的治法是胃癌前病变的基本治则。因此，在中医辨证论治、因人施治的同时，亦应多参考其基本病因病机、基本治则，于中医药辨证诊治中加以活用。如可在方中重用黄芪，以黄芪为主药，黄芪乃补气之首药，功擅益气化瘀、补气生津，曾有药理研究[10-11]也证实黄芪的主要成分能有效逆转黏膜的萎缩、肠上皮化生和异型增生，并可通过增强小鼠细胞免疫水平起到抑制肿瘤的作用；白花蛇舌草是扶正解毒之效药，具有扶正、解毒、利湿、活血、散结的作用，不但能培扶正气，更是败毒祛邪良药，实验研究[12-13]提示白花蛇舌草可直接抑制肿瘤生长，并能通过刺激机体的免疫系统并杀伤或吞噬肿瘤细胞。方中亦可配伍以太子参、白术等平补脾胃之品，加用丹参、三七、莪术等活血化瘀，正复而不碍邪，邪去而正复。诸药合用，共奏健脾、化瘀、解毒之功效，组方符合胃癌前病变“虚、瘀、毒”的病机。

高绍芳等[14]研究得出通过口服化瘀解毒和胃方（藿香、茵陈、佩兰、黄连、黄芩、砂仁、茯苓、白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、全蝎等组成）能逆转胃癌前病变的病理变化。张秀娟[15]在研究中药治疗胃癌前病变大鼠的实验研究中，采用健脾化瘀（党参、白术、黄芪、丹参、三七、莪术）进行预防和治疗用药，发现中药组相对于西药组，能起到明显的预防胃癌前病变的作用。刘沛洲等[16]对100例胃癌前病变患者予以胃康胶囊（由白及、海螵蛸、白芍、香附、黄芪、三七、鸡内金、鸡蛋壳（炒焦）、乳香、百草霜、没药组成），提示胃康胶囊有治疗胃癌前期病变和预防胃癌发生的作用。以上均体现了健脾、化瘀、解毒治疗思路。

刘友章教授临床学术思想

刘友章教授认为，在脾胃病的诊治上，强调尽早干预，及时治疗，体现出“上医治未病”的思想。在胃癌前病变的临床诊治上，亦有独特见解。

1.治病首当辨证中医学强调辨证论治，治病首当辨证，不能一概而论。人体是一个整体，五脏六腑相互联系、相互影响。脾主升清，胃主降浊，脾胃同居中焦，生理上相互为用，病理上互相影响。胃癌前病变是一个逐渐演变的病理过程，久病必当损伤人体正气，病位在脾胃，则脾胃亏虚首当其冲，因此，多出现纳差、消瘦、乏力、疲倦等症状。虚久则可至实，所谓“真虚假实”，为“湿”，为“瘀”，为“气滞”，因此，出现“痞”“胀”“痛”“痹”“结块”等症状。“土得木则达”，肝失疏泄，亦可使肝气横逆犯胃，诱发或加重脾胃病，辨证当分清脏腑兼病。本病属于本虚标实，可累计它脏，辨病当分清主次，以指导处方用药。

2.“预”则“立”胃癌前病变是从正常胃黏膜向胃癌转化的一个重要阶段，临床上及时有效的治疗，可延缓、防治甚至逆转其向胃癌的转化。临床上大部分患者，出现胃脘部不适而未及时寻医就诊，或没有坚持治疗，延误病情，因此，“干预性”和“预见性”在胃癌前病变的治疗中显得尤为重要。

刘友章教授十分重视虚证疾病中补益药的选择和搭配，同时兼顾理气化痰。如胃癌前病变患者多以本虚为主，常用陈夏六君子加味。脾生性喜燥恶湿。大凡脾虚，脾失运化而易生湿、湿郁成痰。痰生中焦，则上出呕吐逆酸、中致胸膈痞闷、下使大便不实。陈皮辛温，顺气宽膈、理气化痰；半夏辛温，燥湿化痰、和中止呕、消痞解郁。白术苦温，健脾燥湿、扶助运化，茯苓甘淡，合白术以健脾渗湿；炙甘草甘温，益气、补中、和胃，为本方使药。补脾健胃，理气化痰。加减药物，多予经验用药：蚤休、草豆蔻、白花蛇舌草、半边莲、八月札等理气、祛痰药物，多取奇效。方予陈夏六君子后，虽有陈夏祛痰化湿之品，但对于心情焦虑，肝郁较重患者，经治疗后，可改以丹栀逍遥散为主方以调和肝脾，再加广木香、川厚朴、白花蛇舌草、砂仁、八月札等健脾祛痰之品，攻补兼施。

不少学者从“浊毒”论治胃癌前病变患者取得了良好的临床疗效。诸多基于益气健脾法、活血化瘀法、清热解毒法的中药组方，应用于临床，反馈于临床，不断促进胃癌前病变防治的疗效，提高患者生活质量。在药物治疗过程中，亦注重“干预性”与“预见性”，以便在与胃癌前病变慢性进展过程中，总体把握病情变化，提高疗效。

来源：中华中医药杂志作者：陈晓东潘华峰蔡甜甜赵金媛林钟宇