举“和”法防治肝癌的典型病案

肝癌起病隐匿，一旦出现症状则发展迅速，素有“癌中之王”的称号。目前认为其自然病程平均为24个月。肝癌是原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，也是我国最常见的恶性肿瘤之一。中医古籍中所载的肝癌，相当于“肝着”“肝积”“黄疸”“胁痛”“积聚”“癥瘕”“鼓胀”等范畴。与肝癌相关的传统病证名称，又不能完整体现肝癌的病因病机。《素问》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”辨清疾病的基本病机，抓住贯穿疾病始终的主要矛盾，也就抓住了疾病的根本。原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，主要因情志不畅、饮食不节，伤及脾胃，以致湿热内生，又因少阳枢机不利，导致脾失运化，痰浊内生，日久夹瘀成毒，痰瘀毒互结，聚于肋下，而成结块。

中医药治疗原发性肝癌的研究有了大幅的进展。研究证明中医药治疗原发性肝癌具有抑制肝癌癌前病变、抑制肝癌细胞增殖、诱导肝癌细胞凋亡、诱导肝癌细胞分化、影响肝癌细胞端粒酶活性、调节和提高机体免疫功能、抑制血管形成和转移以及逆转多药耐药的药理作用；并从辨证分型、专病专方、中药介入、中西医结合治疗等几个方面，总结了中医药治疗原发性肝癌的临床研究成果。提出应从其对原发性肝癌临床辨证分型及疗效评价制订出统一的标准和量化指标，提出应采用整体在体、细胞培养和血清药理学等实验方法，通过观察遏止肝癌癌前病变、抑制肝癌细胞增殖、诱导肝癌细胞凋亡、诱导肝癌细胞分化、影响肝癌细胞端粒酶活性、调节和提高机体免疫功能、抑制血管形成和转移以及逆转多药耐药等药物作用环节,开展中药防治该病的药理作用机制研究。

中医古籍中并无肝癌一词，但可归属于多种病症之中。根据现代医学对肝癌主要临床表现的描述，我们认为肝癌多因脏腑气血亏损为本，七情内伤、情志抑郁，而致气、血、湿、热、瘀和毒互结为标，因此少阳枢机不利与肝癌的发病有着极其密切的关系。

七味小柴胡，和解之总方

小柴胡汤为调解少阳枢机之剂，出自《伤寒论》，为张仲景传世名方之一。临床用于多种气机逆乱所致病症。正如柯琴《伤寒来苏集》所云：小柴胡汤为“少阳枢机之剂，和解表里之总方也”。由于该方选药精当，配伍严谨，加之疗效确切，备受历代医家推崇。该方由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、炙甘草七味药组成。重用柴胡为君，以其味辛苦而性微寒，入肝胆经。《本草经》载柴胡：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气。”又因其具有轻清升散，宣透疏解的特点，既能透达少阳之邪从外而散，又能疏泄肝胆之瘀滞，故《本草经》载其有“推陈致新”之功。黄芩苦寒为臣，清泄少阳之热。柴胡之升散，得黄芩之苦泄，二者配伍，可使少阳气机得以调达。半夏辛温，功善降逆，又能散结。《名医别录》曰：“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆；消痈肿。”又半夏可助柴胡发表及疏泄之力，又能助黄芩泄热之功。《汤液本草》曰：“半夏，俗用为肺药，非也。止吐为足阳明，除痰为足太阴。小柴胡中虽为止呕，亦助柴胡能主恶寒,是又为足少阳也，又助黄芩能去热，是又为足阳明也。往来寒热，在表里之中，故用此有各半之意，本以治伤寒之寒热，所以名半夏。”生姜辛微温，既解半夏之毒，又助半夏和胃止呕。人参、大枣、炙甘草味甘补中，鼓舞脾胃之气以助少阳枢机转动。《陈修园医书》记载：“少阳为枢，而所以运此枢者胃也。小柴胡汤中之参枣，是补胃中之正气以转枢。”方中半夏、生姜、人参、大枣及炙甘草五药俱为佐药。且炙甘草能调和诸药，并为使药之用。《素问》曰：气机“升降出入，无器不有。”而少年奇才王弼则说：“枢机，制动之主。”故小柴胡汤配伍中有出、有入，宜升、宜降。通过开肝胆、三焦之郁，宣畅少阳枢机，调整气机的升降出入，引导人体恢复正常的气血流通，从而使阴阳自和，百病自消。全方着眼于气，重在宣发肝胆、三焦气机。少阳经本为多气少血之经，因此全方着眼于气正是核心。

典型案例

小柴胡汤用于肝癌，有其方证的患者，多获良效。现笔者举“和”法防治肝癌的典型病案，以飨同道参考。

患者，男，56岁，工人，2018年10月18日初诊。患者因一年内体重突然下降10余公斤，伴乏力、巩膜黄染60余天。曾于广东某大学附属医院就诊，检查结果如下。AFP：430.6；乙型肝炎病毒DNA定量1.79e4；ALT：568；AST：590；GGT：1003；总胆红素60.2；白球蛋白A/G：1.0。上腹部MR平扫+增强示：①肝脏近膈顶结节2枚，考虑小肝癌；②结节型肝硬化，肝内多发肝硬化结节。肝脏硬度：21.9。医院拟行小肝癌切除术，但病人及病人家属畏惧手术治疗，拒绝手术，要求中医保守治疗。初步诊断：①肝脏恶性肿瘤待除外；②肝硬化（肝功能代偿期）；③慢性乙型病毒性肝炎（小三阳）。出院后服用恩替卡韦维持。现症见：形体消瘦，面色晦暗，声低气怯，目睛发黄，厌食纳呆，右胁部闷痛，口干口苦，小便黄，大便稀，舌质暗，有瘀斑瘀点，苔薄黄，脉弦。既往有慢性乙型病毒性肝炎（小三阳）病史。病症合参：少阳病，肝积（早期）。肝郁脾虚，瘀热内阻。法当和解少阳，调养脾胃，疏肝利胆，解毒抗癌，软坚散结。拟小柴胡汤合方鳖甲煎丸加减：柴胡15g，炒黄芩10g，法半夏10g，党参20g，醋鳖甲30g，水蛭5g，鼠妇20g，壁虎10g，沙炒干蟾10g，酒丹参30g，炒鸡内金30g，生牡蛎30g，鸡矢藤30g，土贝母15g，仙鹤草30g，枸杞子20g，炙甘草10g，生姜10g，红枣3枚。15剂，每日1剂，水煎取2碗，早晚饭后分服。

2018年11月5日二诊：药后平稳，食纳佳，乏力明显改善。效不更方，原方加当归10g，胆南星10g，桃仁5g，三七5g，半边莲15g。15服，继续服用。

2018年11月20日三诊：患者食纳明显好转，查体：舌质红，苔薄白，脉弦。为巩固疗效，嘱其坚持服药，戒酒，清淡饮食，多食蔬菜水果及各种粗粮，每日坚持散步10000步。仍用原方加豆蔻5g，藿香10g。30剂，巩固疗效。嘱咐病人，定期回原确诊医院复查。

2018年12月8日四诊：患者无明显不适，舌红，苔薄，脉弦。略作调整，继续巩固。方药：柴胡15g，炒黄芩10g，法半夏10g，党参20g，醋鳖甲30g，水蛭5g，壁虎10g，沙炒干蟾10g，酒丹参30g，炒鸡内金30g，生牡蛎30g，鸡矢藤30g，仙鹤草30g，枸杞子20g，当归10g，胆南星10g，桃仁5g，三七5g，半边莲15g，豆蔻5g，藿香10g，炙甘草10g，生姜10g，红枣3枚。30服，每日1剂，水煎取2碗，早晚饭后分服。

后患者坚持复诊，仍以上方为主，不间断服药，偶以蜈蚣、厚朴、大腹皮、白术、茯苓、炒薏苡仁、太子参、前胡、麸炒苍术等酌情加减一二味。

2019年2月20日十诊：患者自觉健康如常，无不适。某大学附属医院复查，AFP：6.2；乙型肝炎病毒DNA定量<100；ALT：26；AST：25；GGT：60；总胆红素8.2；白球蛋白A/G：1.4。B超和MR示：MR提示肝S8近膈顶处病灶2枚，较大结节基本同前，较小结节现未明确显示，建议MR定期复查，肝脏实质回声均匀，肝脏无明显增大或缩小。肝脏硬度：14.1。病人及家属，确信中医疗效确切。仍用上方加减。

2019年8月30日二十一诊：迄今距初诊已10个月，每月1~2次定时复诊，坚持治疗。

按：尽管单纯运用中医药治疗原发性肝癌，疗效显著，但偶然中也有其必然性。张仲景《伤寒论》第101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。从临床来看，少阳病与其他经合病或并病的，一般多以口苦、咽干、目眩及往来寒热、胸胁满闷、默默不欲饮食等症多见。《伤寒》中“证”字在此通“症”，此段经文的核心是告诉我们要学会抓主症，所谓“但见一证便是，不必悉具”的关键点，在于“不必悉具”，而不在于“但见一证便是”。

该患者AFP及GGT升高多达十倍，肝功能严重受损，故以小柴胡汤合方鳖甲煎丸作为基础方，依病情变化，益气健脾补肝，软坚散结，寒热并用，攻补兼施，主次分明，又患者意志坚定，严格执行运动、饮食和作息管理，持之以恒，所以获得了比较满意的疗效。目前仍在治疗中。

总之，以小柴胡汤作为基础方剂临床加减运用，不仅增强机体的免疫力，还可以“先安未受邪之地”，预防肿瘤复发及转移。小柴胡汤旨在寒热并用，攻补兼施、和解少阳、梳理三焦气机。大量临床研究表明，小柴胡汤能有效提高患者的生存率，促进吞噬细胞对肿瘤细胞的吞噬，促进淋巴细胞增殖和增强NK细胞的活性，诱导肿瘤细胞凋亡，对HepG-2肝癌细胞有明显的抑制作用等，并对多种疾病具有预防和治疗作用，对包括肝癌等在内的多种肿瘤有明显的抑制作用。

小柴胡汤在肝癌的临床治疗中广泛使用，虽未必能彻底治愈肝癌，但能明显提高患者生存率。国外已开展小柴胡汤制剂治疗“不可切除的肝癌”的Ⅱ期临床试验。基于大量基础和临床实验研究结果都支持小柴胡汤在肝癌的治疗中起到重要作用的这一结论。笔者认为少阳枢机不利是肝癌发生的重要原因。引用邵雍（北宋著名理学家，与周敦颐、张载、程颢、程颐并称“北宋五子”）认为：“冬至子时半，天心无转移，一阳初动处，万物未生时。”从和解少阳枢机入手，防治肝癌具有重要的理论和实践意义，值得我们做进一步研究。（李保平孙奇）