胃癌前病变中医病理学概念

　　沈舒文教授是陕西省首批名中医，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三批全国优秀中医临床人才研修项目指导老师。他从事中医内科工作40余年，擅长脾胃病、肿瘤等疾病的治疗。笔者将对其从“毒瘀交阻”辨治胃癌前病变的学术思想和经验进行总结和阐述。

　　胃癌前病变（PLGC）为病理学概念，指较易转化为癌组织的胃部病理学变化，包括慢性萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎基础上伴发的胃黏膜异型增生和肠上皮化生。及早识别和控制PLGC向胃癌发展是防治胃癌的重要途径。中医药治疗PLGC可在很大程度上逆转胃黏膜异型增生和肠上皮化生，具有疗效显著、毒副作用小的特点。

　　多数医家认为PLGC的病机是本虚标实、虚实相兼，本虚以脾胃气阴两虚为主，标实则有气滞、血瘀、湿阻、热毒蕴胃等。沈舒文在长期的医疗实践中根据PLGC的证候特征，提出毒瘀交阻是PLGC病机核心的观点，其主要观点如下。

　　滞损交加证错杂补虚泻实标本兼

　　中医学中并无PLGC的明确概念，根据辨证可将其归为“胃痞病”“胃脘痛病”等病证范畴，一般以慢性萎缩性胃炎常出现的胃脘痞满、疼痛、烧心、嘈杂、口苦、纳差等症状为主要表现。中医证候研究是近几年来研究的热点问题，但对PLGC的证候研究则很少有人涉及。由于PLGC没有特异性的临床症状和体征，故对PLGC的辨证论治是依据其基础病变慢性萎缩性胃炎进行，但二者毕竟有病理组织学上的差异。早在1989年，中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会就已经制订了《慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准（试行方案）》，但其只是针对单证候的辨证标准，不能够完全反映PLGC在疾病正邪盛衰的病机演进中表现出的正虚与邪实交错的病理状态。沈舒文在长期的医疗实践中发现，PLGC与它的基础病变慢性萎缩性胃炎一样，在疾病正邪盛衰的演变中多处于一种正邪交错、虚实兼夹的病机状态，即内邪滋生与正气亏损始终存在于疾病的全过程，具有因邪致虚、因虚致邪的转化特点。虚以气虚与阴虚为主，气虚病位偏于脾，脾气虚运化有所不及，谷不为精便为滞，致湿食滞于胃；阴虚病位侧重于胃，“在阳旺之躯，胃湿恒多”，日久每致湿热伤阴，阴虚与湿热同现，当发展到PLGC阶段，气滞经血入络，痰瘀互结，邪聚为毒，湿凝为痰，毒瘀交阻胃络。沈舒文将这一虚实相关、正邪相兼、滞损交加的证候状态称之为“虚实关联证”；对其临床辨证论治采用虚实标本辨治思维方法，分析证候结构特征并加以治疗，即虚实标本辨治。综上，用虚实标本临床思维辨析证候，本病具有本虚标实、虚实关联证候特征，本虚以气阴两虚为主，标实以毒瘀交阻为患，治疗当补气养阴，解毒化瘀。

　　毒瘀交阻损胃络解毒化瘀贯始终

　　脾胃同为后天之本，气血生化之源，在人体气血津液代谢中起枢纽作用。脾胃协调则中焦气机通调，升降相宜，燥润相济。PLGC多在慢性萎缩性胃炎的基础上发展而来，日久脾胃不足，中焦虚弱，可导致气血津液化生不足，正气亏损而不能抗邪；另一方面又可因虚致实，导致毒、瘀、郁、痰等病理产物堆积，加重病情或增加恶变风险。故本病既有脾胃亏虚、气阴两虚的一面，但其虚往往是因毒、瘀、郁、痰积存体内，日久损伤正气所致；邪实虽有气滞、湿阻、血瘀、毒壅的存在，但诸邪之中毒与瘀最为关键。毒乃是滋存于胃的幽门螺杆菌（Hp）。Hp感染具有湿热的临床特点，其羁留于胃难以清除，故可视为毒邪，当毒邪Hp滋存于胃，损伤胃黏膜，致腺体萎缩、肠上皮化生或不典型增生。瘀是在感染毒邪之后而产生，毒可致瘀。研究报道，慢性胃炎伴肠上皮化生或胃粘膜异型增生患者中舌有瘀象者占64.9%。实验报道，萎缩性胃炎胃黏膜血流为正常值的53.9%，进展性胃癌的微循环灌注已经处于血供不良期，表明胃络瘀血的存在。毒可致瘀，毒附于瘀而难以清解疏达，瘀可致毒，瘀附于毒而难以气血疏通，从而形成毒瘀交阻之势。沈舒文课题组在2006、2009年国家自然科学基金支持下，得出了癌变趋向程度较高的证候类型是：湿热蕴胃并/兼脾胃虚寒证及胃络瘀阻并/兼气阴两虚两种证型，证实了湿热蕴胃、胃络瘀阻为PLGC转变为胃癌的高危证型，进而得出“毒瘀交阻，气阴两虚”是发生PLGC的病机关键的结论。

　　故治疗本病，不论病程中正邪如何变化，应始终抓住毒、瘀、虚进行治疗，在治疗上应扶正与祛邪并用，扶正兼治毒、瘀，祛邪更围绕虚，予以解毒化瘀，益气养阴。所谓解其毒邪，当清化湿热，清除潜存于胃的Hp；化其凝血，当消散胃络凝瘀，使凝散络清。此外，胃气郁结、气阴两虚在PLGC发病中最为常见，气郁可能是凝瘀之先导，也可能是胃黏膜异型增生的因素之一，而气阴两虚在发病后期表现明显；所以，解毒化瘀的同时当行气散结，益气养阴。该法在前期临床观察中取得较好的疗效，不仅明显改善PLGC患者临床症状，而且对胃黏膜异型增生有一定的阻断逆转作用。

　　解毒化瘀益气阴创制新方显奇效

　　以毒瘀交阻的为理论基础，沈舒文根据中医学理论和近几十年的临床经验，提出解毒化瘀法治疗PLGC，并研制了以解毒化瘀、益气养阴为治疗原则的胃癌前病变经验方（由半枝莲、朱砂七、枸橘、太子参等药组成）。本方君药半枝莲辛微苦凉，具清热解毒，活血化瘀作用，针对主要病机，清解滋胃毒邪，消散胃络凝瘀。现代药理研究半枝莲有较强的抗突变作用，为抗癌的机制之一，半枝莲的水提取物和醇提取物均有明显的抗肺癌、消化系统癌、乳腺癌、绒膜上皮癌的活性。臣药朱砂七属蓼科植物，为治疗胃癌的太白七药之一，性苦寒，其功效之一清热解毒，增强君药的解毒作用；其二活血凉血，散瘀止痛，助君药消散胃络凝瘀，且增强本方的止胃痛作用。现代研究朱砂七有调节免疫作用，可增强体内巨噬细胞的活动能力，从而提高免疫监视能力，防止胃癌发生。佐药枸橘辛苦，是具有抗癌作用的理气草药，具有行气散结功效，《全国中草药汇编》记载本品具有“健胃消食，行气止痛”作用，理气长于破结，破结散滞可抗肠化生。又因PLGC的发生，多以气阴两虚为发病基础，即毒瘀交阻多发生在气阴两虚的基础上，故佐以太子参益气养阴，补益脾胃。现代药理研究表明，太子参对机体具有“适应原”样作用，能增强机体各种有害刺激的防御能力，还可增强人体内的物质代谢。四味药物合用，共奏解毒化瘀，行气散结，益气养阴之功，针对毒瘀交阻，胃气郁结，毒瘀并治，行气散结，可消除因毒瘀交阻，滞胃碍气的症状，恢复胃主和降的功能。

　　综上所述，沈舒文认为，PLGC在气阴亏虚的基础上，具气滞、血瘀、湿阻、痰凝的特征，气血凝瘀凝结为毒、毒瘀交阻胃络是发生异型增生或肠上皮化生的核心病机。临床辨治PLGC的思路是：其一，依据虚中夹实、滞损交加基础病变病机特征坚持个体化辨证论治，以上述经验方为基础，临床根据实际情况加减用药；其二，依据毒瘀交阻胃络的深层次病理机制及症状表现，将解毒、化瘀、破结深入到宏观辨证论治的调理中。具体用药体会是：其一，解毒化瘀与破气散结药同用，药如半枝莲、藤藜根、山慈姑、黄药子，用量与治胃癌量减半（胃癌用30克，本病用15～20克），破结药如莪术、枸橘、牡蛎；其二，补虚用药随证变，如初诊为气阴两虚，经过治疗后证候转变，用药可随之变化，如：中阳虚寒，加用温肾阳的药物。（惠建萍陕西中医药大学沈舒文名医工作室）