原发性肝癌的中医治则治法病案举例

韩哲仙消瘀软坚法治疗原发性肝癌临床经验

韩哲仙教授，主任医师，第一批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，擅长以中医及中西医结合法诊治肝病。韩老认为，气血瘀结是原发性肝癌关键致病因素［1］，在辨证施治时注重运用理气化瘀、软坚消癥法。笔者将韩哲仙教授运用消瘀软坚法治疗原发性肝癌经验总结如下。

1病因病机

现代医学认为肝癌即中医学的“癥瘕”。《诸病源候论》曰:“瘕者，谓瘕侧在于胁间。”故肝脾两胁之积，称为“癥瘕”。韩教授认为肝癌的发生常由中医学所说的“臌胀”“黄疸”发展而来。肝癌形成的病因为:①疫毒湿热:《慎斋遗书》曰“痞块，肝积也。肝经湿热之气聚而成也。”由于伤寒、温热、疫毒诸邪内袭，可致气、水、痰饮停蓄肝脾络脉，湿热瘀积而成“癥瘕”。现代医学证实慢性乙肝、肝硬化是导致原发性肝癌的主要原因。②情志郁结:正所谓五志对五脏，情志因素影响气机导致疾病的发生，以肝气失调最为突出。中医学认为肝是调理情志的关键，肝主疏泄，其主要作用是疏畅气血，调节情志，促进胆汁的分泌和排泄，协助脾胃消化。肝之疏泄功能由于受到情志不畅的影响而表现为疏泄不及和疏泄太过两个方面，肝癌的发生与七情内伤引起机体阴阳失衡有关。内伤忧怒，脏腑违和，肝气郁结，血行不畅，痰瘀互结，形成痞块，乃致肝癌。③饮食内伤:对肝癌患者而言，饮酒过度也是发病及演变的重要促进因素之一。如《诸病源候论·黄病诸候》所云:“黄疸之病，此由酒食过度，水谷相并，积于脾胃。”《景岳全书·肿胀》指出“少年饮酒无节，多成水臌，盖酒为水谷之精，酒入中焦，必求同类，故直走血分。”因此酒食不节，脾胃运化失司，凝聚成痰，痰饮日久成瘀，血行瘀阻，壅塞脉络而成癥瘕。④血瘀阻结:《诸病源候论·妇人杂病·瘀血候》言“血瘀在内，则时时体热面黄，瘀久不消，则变成积聚癥瘕也。”《灵枢·五邪》曰:“邪在肝，两胁中痛，恶血在内。”由邪、食、痰、气阻络经久，或肝脾内伤，血行不畅，积聚不消而致肝癌。⑤正虚瘀结:古人云:“正气存内，邪不可干。”肝癌的发生，正如《景岳全书论治》所云“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病”。由于“黄疸”“臌胀”“胁痛”日久，正气消乏，又因肝藏血，调节全身的血流量，热毒阻于肝胆，久耗肝阴，肝血暗耗，致气阴两虚。阳气与阴血衰惫，血运凝滞，终成癥瘕。

2治则治法

针对原发性肝癌的病因病机，韩老认为气血痰瘀胶结而发病，故立消瘀软坚法，以鳖甲煎丸合半枝莲、三棱、莪术等药为基础方，旨在活血化瘀，软坚散结;同时根据原发性肝癌的病因病机的分类随证加减。

韩老选用鳖甲煎丸中鳖甲胶、土鳖虫(炒)、柴胡、黄芩、党参、桂枝、白芍(炒)、桃仁、牡丹皮、大黄、凌霄花，结合其经验用药半枝莲、三棱、莪术、北沙参组方。鳖甲煎丸是由东汉末年张仲景所创，收载于《伤寒杂病论》。依据《素问·至真要大论》“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之”的原则，治当消瘀软坚。本方证属气血痰相搏而结，形成血瘀，故消癥之法又宜行气活血、除湿化痰为主。方剂以滋阴软坚之鳖甲与行气、活血、除湿化痰、补益等药组成，体现了行气化瘀、消痰软坚之法，成为一首消癥散结的名方。方中以滋阴柔肝之鳖甲［2］为君药，入肝经而搜血，善软坚散结而“主心腹癥瘕积聚”。(《神农本草经》卷二)大黄攻积祛瘀、凉血解毒，土鳖虫、桃仁、凌霄花［3］破血逐瘀;柴胡疏肝理气，调畅气机，合而用之，则能调畅郁滞之气机，消除凝滞之瘀血，流通壅滞之痰湿，从而加强君药消癥之力，俱为臣药。《素问·调经论》曰:“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。据热行则血行、得寒则凝的特点，用药宜温通，故用桂枝温经通脉，使痰瘀得温而行之。用柴胡疏肝理气同时，伍黄芩以清泄胆热。此外，瘀血久滞，亦易化热，故以牡丹皮清热凉血，活血化瘀。癥瘕日久不愈，可致正气衰弱，且方中诸多攻坚消癥之品又易损伤正气，故以党参、白芍、北沙参补气养血，一来养阴扶虚，二来使全方攻邪而不伤正，以上均为佐药。半枝莲有凉血解毒、散瘀止痛、清热利湿之功效。三棱为血中气药，入肝脾血分，长于破血中之气，以破血通经;莪术为气中血药，入肝脾气分，善破气中之血，以破气消积。二药伍用，气血双施，活血化瘀、行气止痛、化积消癥力显。综观全方，融行气、活血、祛湿、攻下之法于一方，共奏消瘀软坚之效。鳖甲煎丸初为疟母症而用，如今原发性肝癌亦可用之，其理相同，皆为寒热痰湿之邪与气血相搏，结于胁下，故见胁下痞块之症［4］。现代药理学研究［5］已证实，本品具有促进羊红细胞与自身血块吸收的作用，故能促进瘀血消散、吸收;同时具有促进胶原纤维降解作用，使已形成的肝胶原重吸收。

3分期论治特点

韩教授认为气血瘀结是原发性肝癌的致病因素，故治法应以理气化瘀、软坚消癥为主，兼顾其他症状分期分型辨证施治，以达到最佳疗效［6］。韩老认为在原发性肝癌初期，痞块虽起，质地不坚，右胁隐痛，主要表现为湿热壅结、气滞血瘀之初，瘀毒感染尚轻，此期以邪实为主，治宜清化肝经湿热，理气化瘀，以消癥瘕［7］;中期，痞块增大，质地渐硬，右胁刺痛或胀痛［8］，此期邪实正虚，脉络瘀阻日甚，宜扶正化瘀，攻补兼施，须用化痰软坚、扶正消瘀之品:如赤芍、丹参、桃仁、鳖甲等;晚期，痞块坚硬胀急，同时伴有全身衰竭，如急剧消瘦，面色黧黑，疲乏无力，甚至黄疸激增，胸腔积液、腹水，病属真元耗竭、瘀浊胶结，治宜扶正固本为主，佐以软坚消瘀、化癥消胀。

4病案举例

患者，男，56岁，2010年6月7日因“上腹部不适1个月”前来我院肝病科门诊就诊。现病史:患者在1个月前，在上海某院B超提示肝右叶多发性巨块型癌，脾大;CT证实肝癌，肝右前叶见35mm×35mm增强回声，右后叶见53mm×68mm增加光团，诊断为肝癌。肝功能示:ALT(－)，AST(－)，SB(－)，AKP73，AFP3000mg/L。刻下:自觉上腹部胀满，嗳气，纳欠佳，腰膝酸软，二便正常，寐一般。查体:面色黯黑，心肺(－)，上腹部右侧肋骨隆起，肝右侧肋下1.5cm，质坚表面不平，脾肋下2cm，质中，移动性浊音(－)，下肢浮肿(－)。舌苔薄黄，脉弦细。患者考虑肿瘤为多发性巨块型肝癌，不宜进行手术。根据病史、症状、体征及实验室检查，西医诊断为:原发性肝癌;中医诊断:癥瘕，积聚;证属气滞血阻，予以疏肝理气、化瘀消癥。消癥软坚方方药组成:柴胡9g，白芍15g，三棱9g，莪术9g，牡丹皮9g，半枝莲30g，鳖甲15g，丹参30g，五灵脂9g，枳实9g，八月札15g，炒谷芽30g，鸡内金9g。21剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。

2010年6月28日二诊:服药后患者一般情况尚可，右肋不适缓解，纳可，夜寐尚安，于外院复查B超示肝右叶见肿块32mm×32mm，60mm×54mm，为低回声并有声晕，门静脉内未见癌栓。与初诊B超报告相比较，肿块稍有缩小。肝功能复查后显示正常，AFP下降至2400mg/L。在原方基础上治以疏肝活血、解毒抗癌。原方去五灵脂、枳实、鸡内金，加凌霄花12g、北沙参12g、白茅根30g。21剂，水煎服，每日1剂。2010年7月20日三诊:患者右胁隐痛不明显，纳可，夜寐尚安，口唇干燥，二便调。舌红苔薄，脉弦细。在原方基础上治拟养阴柔肝、消癥软坚法。原方去白茅根，加川石斛18g、生牡蛎30g、麦冬9g、炒谷芽30g、炒麦芽30g。21剂，水煎服，每日1剂。患者坚持服药2年后，复查CT，肿块明显缩小，AFP下降至50mg/L，病情平稳，精神状况尚可，偶有乏力、肝区隐痛等症状，此后患者以消癥软坚方为基础，佐以益气养阴药，临证加减，调理至今，情况尚可。

按:本病例为原发性肝癌，胁下癥瘕，瘀血内阻，肝络瘀结。韩教授认为正不甚虚，攻邪为主，达邪为先。根据《血证论》“癥之为病，总是气血胶结而成”，本病由疫毒壅结，久而留瘀所致，运用韩老自拟方消癥软坚方以鳖甲煎丸为基础方，理气解郁，软坚散结，加三棱［9］、莪术破血化瘀，并用半枝莲、七叶一枝花［10］、凌霄花解毒抗癌，谷麦、麦芽健脾和中。患者坚持服药2年后，复查CT，肿块明显缩小，AFP下降，继续随访治疗。

参考文献

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作者简介:韩中颖，女，26岁，硕士研究生，住院医师。研究方向:肝病的中医药治疗。