胃癌根治术后的中医辨证分型专方专药

本文综述了胃癌根治术后的中医病因病机、辨证分型、专方专药防治复发转移、中药抗胃癌术后复发转移机制等方面研究进展，为建立胃癌规范化的中医辨证分型及评价体系提供思路。

胃癌是常见恶性肿瘤之一，世界范围内胃癌发病率在最常见的恶性肿瘤中排名第4。在日本，胃癌是最常见的肿瘤,并在男、女性死亡率中占第2位。以手术为主的综合性治疗，包括术前化放疗、术后化放疗、生物免疫治疗、基因治疗越来越受到重视。胃癌根治术后辅助联合放化疗可以提高无复发生存率和总生存率，现已将其推荐作为美国胃癌的标准治疗方案。术后肿瘤复发转移仍是导致患者死亡的主要原因之一，大约有30-80%的患者将会发生局部或远处复发。因此，胃癌术后的诊治研究具有重要临床意义。现将近年来有关中医药防治胃癌术后复发转移的研究进展综述如下。

病因病机
 

中医典籍中没有“胃癌”的病名记载，胃癌属中医学“反胃”、“噎膈”、“积聚”、“胃脘痛”等范畴[5]。胃癌术后，气血双亏，脾胃不足，手术虽去除邪毒，但湿毒未清，而放化疗又损伤气阴。胃癌术后总的病机为本虚标实，以脾胃虚弱、气血阴阳不足为本，以邪实（气滞、血瘀、湿浊、邪毒）为标，病变多是虚实夹杂。痰浊、伏邪、正虚等多种因素胶结是胃癌术后复发转移的主要原因[6]。徐振晔等[7]认为恶性肿瘤术后复发转移的基本病因病机是正气亏虚、余毒未尽、伏邪流注经络脏腑，病理过程是癌毒传舍。闵亮等[8]认为痰瘀同病为胃癌发生发展及胃癌转移患者的基本病理变化。张志娣[9]认为脾胃虚损失运是胃癌术后最基本的病机，虽然手术已将局部之癌灶及最易转移侵蚀的淋巴结一并去除，但邪滞早已存在，故治疗上务必廓清余邪，使邪去正安。

辨  证

1978年全国第1届胃癌学术会议北京市胃癌协作组制定了肝胃不和型、脾胃虚寒型、瘀毒内阻型、胃热伤阴型、痰湿凝结型、气血双亏型6个证型。胃癌术后治疗要强调整体观念，辨证论治，辨证与辨病相结合。故从术后早期、放化疗期、康复期辨证论治。其中术后早期辨证分为脾胃虚弱证、气血亏虚证、气阴两虚证、脾虚痰湿证、胃络瘀血证等[10]。李培训[11]根据胃癌术后病机分为肝脾不和证、脾胃虚弱证、胃热伤阴证、瘀血阻滞证、痰湿阻胃证、气血两亏证、脾肾阳虚证等。王非等[12]认为术后早期以脾气不足为主，兼气滞、湿阻；化疗期间以气血亏虚为主，兼气滞、湿阻；化疗间期以脾肾两虚为主，兼有阴虚；术后1年以肝胃不和为主，兼气血不足、血瘀。王克穷等[13]通过对634例胃癌住院患者的历史性队列研究，提出术后证型为脾胃虚弱、湿热蕴结、肝气犯胃和胃腑气滞；术后化疗前为脾胃虚弱、瘀血内阻、气阴两虚和气滞血瘀；术后化疗后为脾胃虚弱、瘀血内阻、气血两虚和痰瘀互结等。并指出脾气虚弱证是胃癌的主要证型。

治  疗

专方专药

孙太振等[14]根据胃癌的病机与临床表现，主张采用健脾益气为主、辅以理气化痰、利湿消肿的健脾解毒汤，结合化疗以提高生存率。薛兴存等[15]根据胃癌术后脾虚腑实证，自拟健脾益气化痰方，结果显示化疗联合健脾益气化痰方组3年存活率为95%以上，5年存活率为78.3%，存活率高于单纯化疗组。黄立萍等[16]以自拟养胃抑瘤方治疗胃癌根治术后40例，化疗合中药组1年转移率低于单纯化疗组，但差异无统计学意义（P＞0.05），2、3年转移累积例数低于单纯化疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。并且综合组的带瘤生存期高于化疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。陈光群等[17]运用复转停联合化疗治疗胃癌术后患者，3年累计复发转移率与单纯化疗组比较，差异有统计学意义（P<0.01），3年生存率有明显提高，复转停联合化疗组为75%，单纯化疗组为23.3%（P<0.01）。刘云霞[18]采用益气补肾口服液配合化疗治疗胃癌术后脾肾亏虚证患者，与单纯化疗进行对比观察，结果治疗组1年、2年、3年的转移率均低于对照组（P<0.01）。

防治机制
 

1对癌基因、抑癌基因、细胞粘附分子及细胞因子的影响

有研究发现[19-23]，nm23、P53抑癌基因、细胞黏附分子CD44v6、E-Cadherin及细胞因子TGF-b、TNF-a、IL-6的表达与胃癌的转移有密切关系。罗晓庆等[24]研究发现，桂枝茯苓丸可能是通过促进S180肿瘤细胞中nm23蛋白表达及抑制P53的表达来抑制肿瘤细胞的生长与转移。蔡朔等[25]发现胃复康作用于人SGC-7901胃癌细胞株血清后，P53和bcl-2表达的光密度值（AOD）与生理盐水组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。郎玮等[26]运用蔡氏扶正消癥汤后，SGC-7901细胞表面E-Cadherin表达增高，CD44、CD44v6和CD54表达减少。章广玲等[27]研究发现红景天苷对胃癌细胞NU-GC-3具有抑制其增殖并诱导其凋亡的作用，明显促进TGFb1mRNA以及TGFb1蛋白的表达。有研究显示[28]，中药芪黄煎剂能显著降低胃癌术后早期患者的血清促炎细胞因子（IL-1a、IL-6、TNF-a）及其mRNA的表达，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2对细胞外基质的影响

基质金属蛋白酶(MMPs)是降解细胞外基质（ECM）的主要酶系。明胶酶类的MMP-2、MMP-9的高表达与胃癌组织的浸润深度、分化程度、淋巴结转移密切相关[29-30]。史海涛等[31]研究发现由半枝莲、黄芪、甘草等组成的中药SPPW方剂各剂量组及5-FU组均可明显抑制胃癌细胞的黏附、侵袭及迁移能力和MMP-9和VEGF蛋白及mRNA表达水平。中药各剂量组呈显著的剂量效应关系。李晶等[32]研究表明，启膈方通过抑制细胞分泌MMP-2、MMP-9的活性明显的抑制MGC细胞体外增殖，并与浓度成正相关。方勇等[33]初步研究证实，复方藤梨根制剂可能通过抑制胃癌细胞的MMP-9的活性和上调TIMP-1而达到抑制肿瘤细胞转移。潘传芳等[34]研究表明胃肠安方能显著抑制胃癌的生长与转移，可能与其抑制肿瘤组织中MMP-2的表达有关。

3对肿瘤新生血管的影响

血管内皮生长因子(VEGF)及碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）与胃癌复发转移密切相关[35-36]。张金娟等[37]对成功接种了人胃癌细胞BGC-823的荷瘤裸鼠模型进行腹腔注射用药，环磷酰胺组和艾迪组微血管密度（MVD）值以及VEGF、bFGF的表达均明显低于模型组，艾迪高剂量和中剂量组均明显低于环磷酰胺组（P<0.05）。许尤琪等[38]发现胃安宁颗粒可能通过抑制VEGF及核增殖基因Ki-67的表达抑制肿瘤血管生成，从而达到抗肿瘤的目的。王国平等[39]观察雷公藤内酯醇作用于SGC7901细胞24h后，VEGFmRNA的表达随药物浓度的增加而逐渐减少。闵存云等[40]研究发现，中药复方可下调肿瘤组织VEGFmRNA及其受体KDRmRNA，FltmRNA的表达。

展  望

中医在胃癌术后防治复发转移方面取得了较好的成绩，中西医结合运用，疗效更佳。但中医在胃癌术后的辨证分型、辨证论治方面缺乏统一的标准及归纳总结，无循证医学证据支持，治疗上主要依据个人经验遣方用药[41]。大多数文献中观察的指标都比较少，标准不统一，缺乏深入细致的研究,研究的方剂也有限，而且大多以自拟方为主，虽然能够在一定程度上说明中药防治胃癌复发转移的机制，但难以从根本上阐明其确切机理[42]。如何建立规范化的中医辨证分型及评价体系，有待深入研究。