钟某某，男，63岁，湖南衡阳市人。
患者2004年6月开始出现进行性吞咽梗阻，伴疼痛，呃逆。2004年7月10日在湘雅医院经胸部CT及食道镜检查确诊为
食道癌，低分化鳞癌。2004年7月15日在湖南省肿瘤医院放疗，共计6200CGy/31次/42天，放疗后行化疗2次，近一月来感胸闷、气促，11月29日在内科门诊B超引导下行心包穿刺术，引流血性心包积液1000ml，并于心包腔内注入博来霉素30mg，症状好转，B超：心包积液减少。患者拒绝行化放疗，于2004年12月26日求吾师中药治疗。
症见：胸闷，动则气促，恶心、食少，乏力，舌淡，苔薄白，脉细。
中医辨证：脾肾气虚，瘀毒内结，水饮内停。
治则：健脾益气，化饮散结。
方药：五皮饮合葶苈大枣泻肺汤加减。白参10g，黄芪20g，陈皮10g，茯苓皮20g，姜皮5g，桑白皮20g，大腹皮20g，葶苈子15g（布包），白芥子10g，泽泻10g，大云12g，炒麦芽20g，鸡内金10g，僵蚕6g，壁虎6g，大枣10枚，重楼10g，白花蛇舌草20g，龙葵15g，甘草5g。水煎，每日一剂。
二诊：2005年3月7日，服药后恶心、食少、乏力稍缓解，仍胸闷，动则气促稍减轻，舌淡，苔薄白，脉细。上方去泽泻、白芥子，加百合10g，海蛤粉10g。
三诊：2005年7月12日，复查B超：心包积液基本同前。稍有胸闷，活动后气促，乏力，舌淡，苔薄白，脉细。处方：白参10g，黄芪20g，陈皮10g，茯苓皮20g，姜皮5g，桑白皮20g，大腹皮20g，葶苈子15g（布包），百合10g，海哈粉10g，大云12g，炒麦芽20g，鸡内金10g，僵蚕6g，壁虎6g，大枣10枚，重楼10g，白花蛇舌草20g，龙葵15g，甘草5g。水煎，每日一剂。
四诊：2006年7月12日，复查CT：食道癌治疗后改变，双肺无异常，心包少量积液。患者定期门诊复诊，进食无明显梗阻，稍有胸闷，活动后气促，乏力，舌淡，苔薄白，脉细。原方有效，守方继续服用。
末诊：2007年11月13日，复查CT：食道癌治疗后改变，双肺无异常，心包少量积液同前。患者坚持上方治疗，每2-3月来门诊稍作处方加减，进食无明显梗阻，稍有胸闷，偶咳嗽，活动后气促，乏力，食欲尚可，舌淡，苔薄白，脉细。晚期食道癌纯中药治疗，心包积液稳定，存活3年余。守方巩固治疗。
按 该患者为晚期食道癌放疗后心包转移。B超提示心包积液，症见胸闷，动则气促，恶心、食少，乏力。吾师根据《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”认为该患者心包积液属支饮范畴。“饮”乃水液输布失常，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可知，体内体液代谢包括脾之传输上行，肺之通调下降和肾之蒸化开合三个不可分割的重要环节，故吾师认为其病位在肺、脾、肾三脏，该患者久病久治之后，肺脾肾三脏阳气不足，气化失调，导致肺失肃降，脾失运化，肾失气化，水湿潴留，逆灌心脉而出现心包积液。病机性质属肺、脾、肾气虚，瘀毒内结。水饮内停。治宜健脾益肾，宣肺利水，同时还应注意标本缓急，患者胸闷、气促症状较明显，故应同时兼顾分利水饮之邪。故选用五皮饮合葶苈大枣泻肺汤加减。五皮饮出自《中藏经》：选用桑白皮、大腹皮、陈皮、茯苓皮、生姜皮，加黄芪、白参、大云健脾肾，以健脾益肾，行气利水，葶苈大枣汤加白芥子、龙葵、泽泻，加强利水之功，因势利导，通利水道，使水有去处，再加僵蚕、重楼、壁虎、白花蛇舌草清热解毒，散结消瘤，鸡内金、麦芽消食增强食欲，增后天水谷之气以抗邪，甘草为佐药，调和诸药。全方标本兼顾，守方服用，患者症状得以缓解，纯中药治疗，心包积液维持稳定，已健在三年余。现代药理研究认为：葶苈子的主要有效成分对心血管系统有明显的正性作用，可增强心肌收缩力，改善心肌缺氧状态，减慢心率和传导阻滞，增加心输出量，改善微循环，增加肾血流量及利尿。方中配大枣甘缓补中，防止利水燥湿过度而伤及脾肾之阴，更有顾护肾气，缓峻药之毒，令邪去而正安，且大枣有治疗咳喘上气的作用及补益心气之功。吾师认为肿瘤合并恶性心包积液，多为久病久治之后，脾肺肾三脏皆虚，阳气不足以行气利水，导致水饮停滞，阳虚阴盛。治疗应当标本兼顾，补脾、肺、肾之气为本。因势利导，通调水道为标。经验方五皮饮合葶苈大枣泻肺汤加减，使用时应加黄芪、白参、大云等健脾益肾之品以固其本，攻逐饮邪，忌单纯使用俊猛之剂，以免攻伐太过伤正，避免犯“虚虚实实”之过。另患者为恶性肿瘤患者，在治疗支饮同时，必须使用清热解毒散结之品以达消瘤之功。
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