食管癌探究与治疗 辨证分型病例两则

　　食管癌是原发于食管的恶性肿瘤，为十大常见的恶性肿瘤之一。我国每年食管癌发病人数约25万人，北方较南方多见，发病率和死亡率居世界第一。食管癌的病因尚未完全明确，但许多相关研究资料表明饮食习惯可能与发病有一定的关系。食管癌病情进展迅速，发病率、病死率高,多种治疗效果欠佳,其术后5年存活率在30%左右。

　　辨证分型

　　裴正学认为食管癌应属中医之“噎膈”、“翻胃”、“呕吐”、“胃反”等范畴。根据其50年临床经验，将食管癌主要分为以下四型：

　　痰气交阻型   食管癌早期大多属于此型，患者仅有轻度食物阻塞感，或食物畅通无阻碍感。治则：健脾益气、化痰消积，多用香砂六君子汤、复方丹参饮、左金丸加减。

　　胃阴亏虚型   中期食管癌大多属于此型，患者有较明显的食物阻塞感。治则：益气养阴、化瘀消积，方用六味地黄汤、托里透脓散、启膈散加减。

　　痰瘀互结型   中晚期食管癌大多属于此型，患者有明显的吞咽阻塞，只能食半流食。治则：化痰行气、活血通滞，方用旋覆代赭汤、参赭培气汤加减。

　　气血亏虚型   晚期食管癌患者大多属此型，患者饮食难下，呕吐痰涎，全身浮肿，卧床不起，癌症已向邻近器官转移。治则：温阳益气、化痰开瘀，方用兰州方、半夏泻心汤、香砂六君子汤加减。

　　病例两则

　　例一：患者男性，68岁，吞咽困难2个月，于2012年12月前来我院治疗，入院后完善相关检查，经钡餐、胃镜取组织活检，明确诊断为食管上段鳞癌、萎缩性胃炎伴肠化、幽门螺杆菌阳性。因患者自身原因拒绝手术及放化疗治疗，逐于裴正学门诊就诊。述胃脘胀满，吞咽食物困难，并见大便秘结，小便赤涩，舌质红，苔黄厚腻，脉沉弦。

　　方用香砂六君子汤、大承气汤、三黄泻心汤、启膈散加减：木香6克、草寇6克、党参10克、白术10克、茯苓10克、甘草6克、半夏6克、陈皮6克、大黄10克（后下）、黄连6克、黄芩10克、枳实10克、厚朴10克、芒硝10克（烊化）、郁金6克、丹参20克、丹皮6克、北沙参10克、浙贝母10克、砂仁6克、干荷叶10克、粳米30克。水煎服，日1剂。

　　服药10剂，患者吞咽功能明显好转，可进食面条、面包及饼干等。大便通畅，小便清，胃脘胀满好转。

　　再诊，前方去芒硝，加生地12克、山药10克、泽泻10克，水煎服，每日1剂。

　　20剂后吞咽功能进一步好转，胃脘胀满消失，精神状态良好。该患者后于2013年3月来裴正学门诊就诊，述吞咽稍有不适，食欲不佳，舌红苔薄黄微腻，方处以复方大丹参饮、香砂六君子汤、参赭培气汤加减：木香6克、草寇6克、党参10克、白术10克、茯苓10克、甘草6克、半夏6克、陈皮6克、枳实10克、三棱10克、莪术10克、砂仁6克、柿饼1个（另服）、当归10克、知母20克、浙贝母10克、大黄10克、肉苁蓉20克、天冬10克、天竺黄10克。水煎服，每日一剂。

　　2013年9月，患者来诊，谓自行服上处方90余剂，诸症全消，在当地行钡餐、胃镜检查病灶消失。嘱患者服用前方10剂之量，共研为末，炼蜜为丸，每丸6克，每服3次，每次1丸，饭后温开水冲服，以善其后。

　　例二：患者男性，52岁，述胃脘胀痛，吞咽困难2月余，经当地医院行钡餐、胃镜检查确诊为食管下段腺癌，住院给予FP方案化疗，化疗2个周期后，因患者家境贫困，逐来我院要求服用中药治疗。于2013年3月来就诊，见舌红，苔黄厚腻，尺脉弱，关脉弦。

　　乃据证处方：生地12克、山药10克、山芋肉10克、丹皮6克、茯苓12克、泽泻10克、夏枯草15克、破故纸10克、远志10克、当归10克、川芎6克、鳖甲15克、皂刺10克、制乳没各6克、黄芪30克、丹参20克、木香6克、草寇6克、枳实10克、白芍20克、生龙牡各15克、乌贼骨15克。水煎服，每日一剂。

　　另服裴氏升血颗粒，一次15克，一日两次。经半年后，患者来诊，谓上述药方坚持服药150余剂，目前无特殊不适，观其面色红润，体格健壮，无吞咽困难及胃脘不舒。

　　按语

　　裴正学认为食管癌病因病机复杂，病情进展快，在治疗的时候要充分发挥中西医所长。在临床诊断方面，要充分借助于西医先进仪器的优势，通过分子生物学、影像学、组织病理学等检查手段得出明确临床诊断及肿瘤临床分期。再从中医角度分析，裴正学认为痰气瘀阻，三阳热结，正气亏虚是食管癌发生的根本原因。《医宗金鉴.杂病心法要诀》：“三阳结热伤津液，干枯贲出魄不通，贲门不纳为噎膈，出门不放翻胃成，二证留连传导隘，魄门应自涩于行，胸痛，便硬如羊粪，吐沫呕血命难生。”《医宗必读》“积之成者,正气不足,而后积成”。故总体而言,食管癌的痰气瘀阻、三阳热结为标，脾胃气虚、气血亏虚为本。裴正学认为这里的“正气虚”包含现代医学免疫功能低下之意,它是一切肿瘤发生、发展的重要因素。治疗以标本兼治，扶正祛邪为原则。

　　《素问·至真要大论》中说:“甚者从之，微者逆之”，所以治疗时除手术治疗外，应以中药为主，从提高机体免疫力和改善全身状况人手，适当配合西药小剂量化疗增强临床疗效，这亦是治疗食管癌的特色和创新。