中医对肿瘤的认识及治疗 临床上肿瘤的辨证思路

根据2015年世界卫生组织调查显示，在全球172个国家中的91个国家里，癌症已经成为年龄在70岁之前死亡患者的主要死因。中医则通过药物、针灸、理疗等方法，针对肿瘤的不同类型、病位及证型，制定相应的诊疗方案，在缓解患者症状、改善机体内环境、促进肿瘤细胞自噬、提高患者身体状况及改善生活质量上确有优势，在预防及促进放化疗或术后不良反应的恢复上效果极其显著。

中医对于肿瘤的认识及治疗已有两千余年的历史，早在《黄帝内经》时期就有对肿瘤的相关论述和治疗理念。或许由于科技的进步，其中的某些治疗方法与当今的先进医疗手段无法比较，但是其中的治法理念、思维方式在今天依旧对临床医生有指导和启发意义。当代诸位国医大师对于中医学治疗肿瘤的研究进展起到了至关重要的推动作用，既做到了对古代医家理论及思想的继承和发扬，又结合自身应用和经验累积形成了独到的理念和治疗体系。通过对国医大师的思想总结，为现代肿瘤防治研究提供了方向。笔者通过整理国医大师周仲瑛的著作及文献，总结其复法治疗肿瘤的经验，为临床抗肿瘤提供更完善的指导思想和诊疗经验。

审因求机辨病施治

病因病机周仲瑛认为肿瘤作为本虚标实之证，癌毒侵袭与正气亏损同时存在，正虚邪恋日久从而导致痰凝、血瘀、毒聚。一者正气亏损表现为气血、津液、阴阳的损伤。周仲瑛提出恶性肿瘤的发生“始于无形之气，继成为有形之质”。阳气虚衰则邪毒犯表，正气亏虚则鼓邪无力，邪毒内陷，继而伤阳气损阴液，脏腑气机逆乱，日久出现痰凝、血瘀、毒聚的病理改变。二者，癌毒理论是周仲瑛论治肿瘤的主要思想基础。他认为在肿瘤复杂的病理过程中，首先因癌毒侵袭某处，癌毒留滞而影响气血津液的运行和输布，从而化瘀生痰，痰瘀与癌毒搏结，遂生肿瘤。瘤体形成则消耗机体的精微物质，导致正气迅速衰弱，抗邪无力，难以制约癌毒，癌毒逐渐侵袭机体，病位愈深，更耗伤正气，形成癥瘕，难以祛除。邪毒侵袭机体后，只要出现素体正虚，均会呈现毒邪乖戾、易于传变、难以祛除、病势严峻、预后不良的趋势。正如周仲瑛所言：“毒因邪而异性，邪因毒而鸱张，以痰瘀为依附而成形，耗精血自养而增生。”

肿瘤的特异性取决于癌毒的特异性，这与病因、侵犯部位、患者体质、外感邪气的性质等因素均有密切的关系，诸如毒与火相合生热毒、与痰相合生痰毒，与湿相合生湿毒，与瘀血相合生瘀毒等。其中“痰瘀郁毒”是其病机关键，肿瘤的致病因素除了相互夹杂，还会相互转化，如痰气相搏、血水互凝、寒湿入营、气滞血瘀、痰凝血瘀等，再如寒湿日久郁而化热，湿热蕴结日久酿痰成脓，气滞血瘀而生热毒等。

辨证思路临床上肿瘤的辨证思路尤为重要，应做到以下几点。

①病证相合：即辨证与辨病相结合，使用现代医疗检查手段，将影像学、检验学、病理学等融入中医四诊，相互参照，正确辨识患者病情。

②辨邪气偏胜：肿瘤总属癌毒侵袭，致气血失和，正虚邪盛，但不同的肿瘤其邪气偏胜的情况也各有不同，如鼻咽癌患者火毒偏盛，肺癌患者痰热偏盛，肠癌患者湿热偏盛等。

③辨正虚程度：肿瘤不同阶段的正气强弱呈渐进式虚衰，决定了治疗的策略方法，正气强则宜攻之，正气虚则宜补之，正气的强弱盛衰决定了攻、补的治疗侧重。

④辨主次：肿瘤的病理性质为本虚标实，但在病程不同阶段虚实的程度不尽相同，在治疗上要做到主次有别，根据具体病情病势决定中药的配伍及剂量。

⑤慎防变：在定位原发脏腑时，还应考虑与其相关的脏腑，预防传变。

⑥中西合璧：在结合辨病的基础上选择特异性的抗肿瘤药物治疗，再配合活血化瘀、软坚散结、清热解毒等治法更可有效针对不同的肿瘤，使治疗更有针对性，起效更快，治疗更彻底。

治疗思路周仲瑛提出：“由于脏腑的生理功能不同，相应脏腑的肿瘤其症状表现也各不相同，在治疗上必须做到审证、定位、求机。”《素问·至真要大论》中也明确提出：“谨察阴阳所在而调之……正者正治，反者反治……谨守病机，各司其属……必伏其所主，而先其所因。”由此可见，明确证型、确定病位、审明病机在肿瘤治疗过程中的重要意义。

周仲瑛指出，颈部以上的肿瘤，其病机主要为热毒蕴结。脑内肿瘤主要为风火痰瘀蒙蔽清窍，肺部肿瘤初期以痰热为主，胃部肿瘤初期主要为痰气交阻，肝胆病变主要为湿热瘀毒互结，肠道肿瘤主要为湿浊瘀滞等，再加以分辨疾病的阶段，根据药物归经理念，针对性地选方用药：如喉癌选择苦寒入肺胃的山豆根以清泄热邪、祛解癌毒。因为山豆根为豆科植物越南槐的干燥根和根茎。其味苦，寒；有毒。现在认为山豆根具有有清热解毒，消肿利咽之功效，常用于火毒蕴结，乳蛾喉痹，咽喉肿痛，齿龈肿痛，口舌生疮的作用。鼻咽癌选用马勃、山豆根清热解毒，马勃《本草纲目》记载它有：“清肺，散血热，解毒。能清肺热咳嗽，喉痹，衄血，失音诸病。”胃癌选择苦寒入胃的漏芦、刺猬皮、石打川、八月札；其中漏芦在《本草纲目》中是这样说的：“漏芦，下乳汁、消热毒、排脓、止血、生肌、杀虫，故东垣以为手、足阳明药，而古方治痈疽发背，以漏芦汤为首称也。庞安常《伤寒论》治痈疽及预解时行痘疹热，用漏芦叶，云无则以山栀子代之，亦取其寒能解热，盖不知其能入阳明之故也。”肺癌选择苦寒入肺的泽漆、莪术、半枝莲。针对甲状腺癌，选择苦辛寒入肝的夏枯草，治疗肝癌选择甘微苦寒入肝肾的天葵子等。

多重病机多种治法

针对肿瘤的多重病机，周仲瑛选用复法有其特点，一般3种治法以上组合运用，相辅相成，处方药味可达20～30味之多，常用于治疗急慢性危重患者的抢救和治疗。因恶性肿瘤的发生发展常由多种致病因素长期作用机体所致，初次发现即多为中末期，证型复杂，多种致病因素相互夹杂，单纯使用常规方法难以奏效，仅从某一方面入手，以常法开具处方难免会顾此失彼或病重药轻。复法所含治法较为广泛，诸如解毒散邪、升降结合、补泻兼施、活血化瘀、消痰软坚、化湿降浊、扶正固本、阴阳互求、气血互调、多脏兼顾等治法。在辨证明确的基础上，合理组合应用多种治法，联合用药，快速控制病情病势，延缓肿瘤的发展，逐步清除消灭癌毒。

解毒散邪法使用祛邪解毒的药物直对癌毒之邪。周仲瑛认为癌毒是肿瘤形成的主要病理因素，故解毒抗癌法为复法中最基本的治法，包括了清热解毒、以毒攻毒、解毒散结等，用药涵盖了现代药理学中所证实的可以抑制肿瘤细胞生长或促使肿瘤细胞凋亡的药物。治疗恶性肿瘤初期正虚未见时，主要以解毒散邪法为治疗大法。常用的药物有半边莲、龙葵、漏芦、白花蛇舌草、鱼腥草、败酱草、苦参、黄连、黄芩、黄柏、石上柏、蜈蚣、全蝎、仙鹤草等可清热泄火、祛痰除湿、祛风通络的药物。解毒散邪的药物本身具有毒性或药性峻猛，在机体正气尚可之时，以毒攻毒。现代药理研究证明，此类毒性药物大多具有抗肿瘤的作用：如全蝎提取物能够使PC-3细胞停滞于S期抑制前列腺癌细胞增殖，并诱导其凋亡；蜈蚣油性提取液对肝癌细胞抑制率高达82.2%，通过阻断其传导通路而抑制细胞增殖，促进凋亡；蜈蚣体内的多种蛋白质和化学成分对多个器官癌症细胞的增殖分化均有抑制作用，如肠、胃、肾、肺等。

升降结合法升降出入是人体气机的主要运动变化形式，脏腑气机运行有常是机体健康的基础。气机失常为肿瘤初期的重要表现，其病理变化为升降不及、太过和反常3种，在治疗上根据脏腑部位不同，结合其生理病理特点选方用药。病在肺者，如肺癌，应宣降并用，可选杏仁、桔梗、紫苏子、厚朴、沉香、路路通等；病在肝者，如肝癌、甲状腺癌，应疏肝理气，可选柴胡、香附、郁金、陈皮、香椽、枳壳、枳实、川楝子、绿萼梅；病在脾胃者，如胃癌、肠癌，应化湿理气、辛开苦降，可选木香、藿香、厚朴、半夏、干姜、人参、枳实、大腹皮等。临床上肿瘤更以升降逆乱多见，治疗过程中不可单纯升提或降逆，必须升降相合，达到调整气机逆乱、恢复脏腑功能的目的。

补泻兼施法此法既补益人体气血阴阳不足，又清泻偏盛之癌毒。要把握攻邪与扶正的关系和程度，在攻补兼施的同时，权衡补泻的主次先后，时时进退，最终达到正盛邪退、邪去则正安的治疗目的。《素问》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”病之初期，以攻邪为主，补益为辅，采取主动攻邪的用药方式；病之中期，正虚与邪实并重，攻邪与补益各半，既要补益气血又要逐瘀消癥；病之末期，正虚邪盛，癌毒根盘散漫，治疗以扶正为主，采取防御性的策略，用补益的方法改善生活质量，带瘤生存。

活血化瘀法活血化瘀是治疗肿瘤的常用治法。中医认为活血化瘀可以达到软坚散结、通络止痛、破癥消积、推陈出新的作用，常用药物有水蛭、虻虫、穿山甲、桃仁、鼠妇、延胡索、三棱、莪术、蝼蛄、乳香、没药、鬼箭羽、全蝎、蒲黄、五灵脂等。现代药理研究表明，活血化瘀药除了直接的抗肿瘤作用之外，还能多方面抑制肿瘤生长。如莪术能诱导肿瘤细胞凋亡、改变肿瘤细胞的核酸代谢，增强机体免疫功能，还能通过降低肿瘤细胞的电位以阻止其增殖；乳香除了改善血液循环外，还有镇痛、降低毛细血管通透性、加速病变部位渗出液的吸收等作用，乳香还能够抗炎，通过促进多核白细胞的生成，吞噬死亡的细胞，从而改善新陈代谢，同时乳香酸类化合物还可直接抑制肿瘤细胞的增殖，诱导其分化和凋亡。一些活血化瘀类的药物还可以减弱血小板的凝聚，使肿瘤细胞不易在血液中停聚，防止转移，或通过改善局部血液循环，增强放化疗等治疗方法的敏感性。

消痰软坚法肿瘤与痰的关系密不可分。痰为肿瘤的病理产物，分为有形与无形之痰。周仲瑛认为：“痰可以参与构成肿瘤组织，其黏浊之性致使肿瘤难以祛除。”癌毒侵淫伤及气血，气滞血瘀导致津液输布异常的同时，局部化火煎灼津液而生痰浊，癌毒与痰相互搏结形成肿物，既有痰的黏腻之性又有毒邪的走窜之性，波及周围组织或脏腑加重病情。周仲瑛临证所用最多的化痰药为山慈菇，同时配伍软坚散结的药物以辅助软化肿物，进而分解肿物，如抽丝剥茧，先以软散，重以祛痰，使得消癥之力更强，常用山慈菇、贝母、泽漆、僵蚕、瓜蒌、半枝莲、白花蛇舌草等药。

化湿降浊法周仲瑛在治疗泌尿系统肿瘤时多使用此法。化湿类药物包括淡渗利湿、解毒除湿、芳香化湿、苦温燥湿等，选用藿香、砂仁、豆蔻、苍术、草果、茯苓、猪苓、生薏苡仁、棉萆薢、防己、赤小豆、土茯苓、败酱草等。湿浊在机体内时间过长最易蕴热或生痰，痰浊瘀阻是肿瘤最常见的证型之一。在复法中合入化湿降浊法可减少痰的生成。脾喜燥而恶湿，诸多化湿药均有健脾的疗效，脾胃健运则水谷精微得以化生，间接起到补益气血的作用。

扶正固本法扶正治疗是复法中的重要治法，肿瘤患者多见的证型为气阴两伤证，周仲瑛认为癌毒侵犯机体首伤气阴，耗夺正气以自养，痰瘀郁毒长期阻滞于机体，最易化热而伤阴耗气。在合并西医放化疗时，不仅促使肿瘤细胞凋亡，还会影响正常的细胞。放疗实为火毒，此以毒攻毒之法伤阴尤速，故周仲瑛临证多用益气养阴法，选用西洋参、太子参、黄芪、白术、山药、生地黄、山茱萸、白芍、麦冬、熟地黄、南沙参、北沙参、石斛、玉竹、百合、黄精、女贞子、墨旱莲、枸杞子、桑椹、龟板、鳖甲等。扶正固本法治疗肿瘤的作用可归结为以下几个方面：①增强抗肿瘤药物的疗效；②减轻化学药物的不良反应，如食欲减退、乏力、脱发、恶心呕吐、腹泻等；③增强机体的免疫功能；④保护骨髓及造血系统功能；⑤增强肾上腺皮质的功能及抗疲劳的作用；⑥提高内分泌功能，改善机体的物质代谢；⑦抑制肿瘤对周围组织的浸润，减少肿瘤的转移；⑧作为预防用药，防止肿瘤的发生发展。扶正培本法可贯穿肿瘤治疗的始终，与攻邪、化瘀、祛痰等治法联合运用，尤其在中西医结合治疗时极大地减轻了患者放化疗后的痛苦，促使疾病预后向好。

阴阳互求法阴和阳之间互根互用，相互依存。肿瘤患者在整个病变过程中均会出现阴阳失衡的表现，由初始的阴损及阳或阳损及阴，最终演变为阴阳俱损。肿瘤的治疗当采用阴阳并补的治法，即使在肿瘤的早期仅出现单纯的阴虚或阳虚时也应以阴阳互根的思想为依据。阴阳互求法与扶正、活血、化瘀、理气等具体治法相配合，从而达到调节阴阳平衡的目的，使得正气得以缓补，气血得以畅通，尤其针对胃、肝、肾等脏腑因阴阳失衡所致肿瘤时可起到极佳的辅助治疗效果。

气血互调法气血是维持人体生命活动最基本的物质，二者密切联系，相互资生。在肿瘤的治疗过程中必不可少的就是调理气血，血为气的有形载体，气亦可助血行，癌毒耗夺正气致气虚，必然会伤及血脉，产生气血的亏虚或瘀滞。周仲瑛在治疗咳血、吐血等肿瘤并见血症时，注重理气、降气药的应用，常选用青皮、香附、枳壳、沉香、川楝子等；在治疗胃胀、腹胀、胁痛等肿瘤出现的气滞证时，周仲瑛注重血分药的应用，常选用丹参、川芎、延胡索、赤芍、当归、五灵脂等。

多脏兼顾法人体五脏为一体，互为资生、互相制约，脏腑间互为表里，邪毒可相互传变。在治疗肿瘤时不仅要单纯兼顾治疗与其有生克关系的脏腑，还应多脏同治，把握肿瘤的传变规律，做到超前截断，控制病情。肿瘤晚期合并多部位转移时，更须采取多脏兼顾的治法综合控制病情。

多法相合携手攻坚

肿瘤治疗的中期表现多为正气耗伤过半，邪毒入里较深，癌毒与气血痰湿相互搏结而生肿物，肿物吞噬机体养分以自养，正气愈加亏损。此时当以扶正固本、活血化瘀、多脏兼顾3法为主，采取防守反击的策略，补中寓攻，以补代攻，先扶助机体正气，正气充盛则可与邪抗争。采取活血化瘀法疏通脉道，使气血可以濡养周身，脏腑得气血滋养而发挥各自的功能，阳气可源源不断得以化生。选方遣药上多脏兼顾，预防传变，尽力阻断癌毒的侵入，防止癌毒深入机体，控制病势，再辅以消痰软坚、解毒散邪、化湿降浊等方法，在控制病情的同时，防止痰、瘀等病理产物与癌毒进一步搏结，做到化瘤消癥，拔毒生新。

肿瘤的末期表现多为正气衰败，癌毒侵犯全身多处，痰、湿、瘀、滞化生的肿物遍及各脏，脏腑功能丧失，阴阳完全失衡，气血运行不畅，郁久化热，血败肉腐或迫血妄行，继而出现出血、坏死等恶病质。此时治疗上采取完全防守、携瘤生存的策略，防止患者出现阴阳离决的危重证候。具体以扶正固本、阴阳互求、气血互调联合为主，以补益之品避免正气虚衰后其他外感邪气趁虚而入，也使得气血可维系机体功能活动，同时缓解肿瘤对机体气血的吞噬，使气血迅速新生，维持气血生成与肿瘤吞噬的平衡，再辅以活血化瘀、升降结合、补泻兼施等治法调理气机、活络止痛，主要针对痰、湿、瘀、滞而导致的不通则痛的证候。

典型医案

李某，女，40岁。2012年9月28日因肝肿瘤、腹膜间皮瘤术后，肝包膜下转移就诊。右下腹胀痛，一过性抽痛感，矢气为舒，大便日行正常，食不知味，口渴，经潮血量减少、色黯，带下偏多，两下颌及颈部皮疹瘙痒，舌苔薄黄腻、质红略黯，脉细弦。药物组成：制鳖甲（先煎）15g，太子参12g，麦冬10g，北沙参10g，焦白术10g，生薏苡仁15g，龙葵20g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g，石见穿20g，山慈菇12g，制僵蚕10g，制天南星10g，莪术10g，白毛夏枯草15g，泽漆15g，八月札12g，漏芦15g，土茯苓25g，仙鹤草15g，天葵子15g，紫草10g，玄参10g，荜菝25g，肿节风20g，败酱草15g，生地黄12g，土鳖虫5g，鸡血藤15g，丹参15g，制何首乌10g，益母草10g，地肤子15g，苍耳子15g。共21剂，每日1剂，早晚分服。

经过半年治疗，患者诸症均有好转。

按本案处方充分体现了周仲瑛应用复法的特点：首先以白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、山慈菇等几味苦寒或甘寒之品清热解毒、攻逐癌毒；以莪术、白毛夏枯草、八月札、土鳖虫等几味活血化瘀之品消散瘀血、散结化积；鳖甲、僵蚕、天南星、泽漆4味同用，软坚消痰化癥；以焦白术、生薏苡仁、土茯苓、地肤子健脾利湿、清利湿热；以麦冬、北沙参、太子参、生地黄养阴益气、健脾益肺滋肾；以荜菝、肿节风、苍耳子祛风通络、宣肺散邪。全方配伍先扶正，再祛邪，活血、消痰、利湿并用，有祛风通络之品的升，亦有苦寒消散之品的降，从脾、肝、肺、肾4脏同调，健脾益气、疏肝解郁、宣肺散邪、补肾填精。本案中应用了解毒散邪、活血化瘀、消痰软坚、化湿降浊、升降结合、补泻兼施、多脏兼顾的复合治法，多角度、多治法，标本兼顾，综合治疗。（张鹏飞张文风 长春中医药大学基础医学院）