治疗前列腺癌术后骨转移典型医案一则

前列腺癌大多生长速度较为缓慢，少部分生长相对较快，癌细胞可转移到骨和淋巴结等部位，早期症状不显著，晚期可导致排尿困难、尿血、骨痛等症状。本病归属于中医学“虚劳”“癃闭”“痹证”等范畴，病程长，且迁延难愈。笔者有幸跟随南京中医药大学教授杨进抄方学习，现录其治疗前列腺癌术后骨转移典型医案一则，并总结分析其经验如下。

典型医案

郑某，男，79岁，2020年8月9日初诊。患者于2016年诊断出前列腺癌，并行前列腺癌根治术，继予内分泌治疗。近年全身不定处疼痛，查有多处骨转移，刻下：倦怠乏力，骨痛时作，胃纳尚可，但时嗳气，恶则作呛，苔薄质稍红，脉细濡。

证属肾虚痰瘀内结，治以补肾化痰祛瘀。处方：生黄芪15g，法半夏9g，山慈菇12g，白花蛇舌草25g，莪术10g，冬凌草12g，炒延胡10g，秦艽10g，桑枝12g，羌独活各9g，蜈蚣2条，守宫9g，炙升麻5g，炙甘草3g。14剂，每日一剂，水煎服。

2020年9月6日二诊：症情同前，处方①：党参10g，炙黄芪18g，炒白术10g，秦艽10g，络石藤18g，鸡血藤18g，生薏苡仁20g，炒延胡12g，雷公藤10g，炒白芍15g，白花蛇舌草20g，莪术10g，炒山药12g，木香5g，炙甘草3g。14剂，每日一剂，水煎服。

处方②：守宫200g，蜈蚣60条，制全蝎200g，炮山甲120g，川贝120g，参三七150g。以上研粉冲服，每日3次，每次3g。

2020年10月4日三诊：药后全身不定处疼痛已减，胃纳尚可，但下肢时乏力，苔薄白，脉细弱。上方加川断10g、狗脊10g、怀牛膝10g，去雷公藤、木香。

2020年11月15日四诊：药后全身疼痛已不显著，胃纳正常，PSA（指血清前列腺特异抗原，正常值一般<4ng/mL）降势明显，已正常，但仍有下肢乏力，舌脉如前。前法继进，处方：党参10g，炙黄芪18g，炒白术10g，络石藤18g，鸡血藤18g，莪术10g，三棱10g，白花蛇舌草20g，雷公藤12g，当归10g，生薏苡仁18g，秦艽10g，生甘草3g。14剂，每日一剂，水煎服。粉剂续服。

2020年11月29日五诊：较易倦怠，夜尿3、4次，夜眠亦随之较差，身痛未作，苔脉如前。前法继进，上方加小茴香25g、金樱子25g、桑螵蛸9g、合欢皮20g、炒枣仁25g，去雷公藤、生薏苡仁、秦艽。14剂，每日一剂，水煎服。

2020年12月27日六诊：全身疼痛已除，PSA正常，较易疲劳，夜尿仍频，苔脉如前，前法继进。处方：党参10g，炙黄芪18g，炒白术10g，炙升麻5g，当归12g，熟地18g，巴戟天18g，萸肉10g，牡丹皮6g，鸡血藤20g，炒延胡索12g，小茴香20g，肉桂2g，炒枣仁20g，陈皮6g，炙鸡内金8g，焦三仙各12g，炙甘草3g，金樱子25g，煅龙牡各20g。14剂，每日一剂，水煎服。

2021年1月24日七诊：复查PSA为1.12ng/mL，身痛未作，舌脉如前，眠可，夜尿3次。上方去炒枣仁、炙鸡内金、焦三仙，加乌药9g、益智仁9g、莲须8g。14剂，每日一剂，水煎服。

2021年2月21日八诊：患者近日未有倦怠感，夜尿3~4次，夜间口干，纳寐正常，舌脉同前，前法继进，处方：党参10g，炙黄芪18g，炒白术10g，茯苓10g，玄参18g，麦冬15g，小茴香20g，金樱子20g，炒山药12g，莪术10g，白花蛇舌草20g，蜂房12g，生薏苡仁18g，生甘草3g。14剂，每日一剂，水煎服。

病机证治“三步走”

久病多湿，阻遏阳气，治以健脾益气、祛风胜湿为法。

本案患者结合病史，考虑为前列腺癌术后骨转移，表现为全身不定处疼痛，故从“痹证”论治。《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合至为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”患者年近八旬，病程有年，加之手术，脾气乃伤，出现怠倦乏力，时嗳气，脉濡细等脾虚湿困的表现，恰如叶天士所言“久伏湿气，阳气伤损”。另外患者的疼痛为痛无定处，与风邪游移不定的属性相合。

综上，第一层病机可概括为脾虚湿盛，阻遏阳气，兼有风邪。治以健脾益气，祛风胜湿为法。脾健则湿化，气壮可托邪外出；风能胜湿，故佐以秦艽、桑枝、羌独活等风药。全方内外同治，表里兼顾，先投石问路，以观疗效。

久病多瘀，瘀阻络脉，以搜剔动药治之。

经初诊治疗后，患者症状未见明显改善，但也并未影响胃肠功能。推断主方健脾化湿祛风之品恐难以胜任。叶天士有“初在气结在经，久则血伤入络”等论述，故分析第二层病机为久病多瘀、瘀阻络脉。叶天士又言“虫蚁迅速飞走诸灵，俾非者升，走者降，血无凝著，气可宣通”“邪留经络，须动以搜剔动药”，故治疗上加强虫类药的运用，如守宫、蜈蚣、全蝎、穿山甲等。考虑到虫类药有燥血动血之弊，故佐以芍药、当归等养血；逐邪之品容易损伤胃气，用党参、白术、升麻、炙甘草补益中气。

久病多虚，穷必及肾，脾肾同治，兼通络蠲痹、宣气化湿、温补下焦。

久病多虚以肾虚、脾虚为主。肾虚从以下考虑：①前列腺病变归属中医学“下焦”范畴，为肾所主；②明代医家张景岳有“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之”之说，患者骨痛，其本在肾，又病症日久，真阴渐亏；③夜尿增多，为下焦虚寒的表现。此外，脾虚湿盛上面已经谈及。关于夜尿增多一症，《内经》有“中气不足，溲便为质变”的说法，亦需考虑从脾论治。

故第三层病机可概括为脾肾亏虚，肾虚以肾精、肾阳不足为主。在诊治过程中加入山萸肉、熟地、山药、川断、牛膝等补肾强腰的药物。夜尿频多，除补肾固摄外，兼以补益中气，脾肾同治，并且用大剂量小茴香通络蠲痹、宣气化湿、温补下焦，一举多得。

杨进教授在本案论治过程中总以扶正祛邪为治疗大法，因病机复杂，治法也层层递进，又根据具体情况采取相应的进退原则，且诸多治疗理念取法叶天士，可谓有法可依，有据可循，值得深入学习。（吴力强王静 江苏省太仓市中医医院）