癌因性疲乏的临床特点 癌因性疲乏与瘀血内阻的关系

癌因性疲乏是癌症患者常见的、感受颇为痛苦的、持续存在的、且没有有效药物控制的一类症状，文献报道在癌症患者中的发病率高达60～90％。有学者认为，疲乏对癌症患者的影响比癌症引起的其他症状如疼痛、恶心、呕吐、精神压抑等更加严重且难以缓解，对患者的生活质量造成严重的影响。

癌因性疲乏的临床特点

疲乏是一个常见的症状，可以是生理性的，也可以是病理性的，可见于健康人，也可见于癌症及其他急慢性疾病。有关癌因性疲乏的概念，美国国家综合癌症网络中心（NCCN）《癌因性疲乏指南（2018版）》将其定义为：一种主观的、持续的、痛苦的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感。

癌因性疲乏与其他疾病及健康人出现的疲乏不同的是，癌因性疲乏出现速度快、表现症状重、疲乏程度强、持续时间长，并且通过休息不能缓解，所有年龄段都可发生。根据癌因性疲乏表现出的虚弱、乏力等症状，一般多将其归属于中医虚劳的范畴，但其与一般意义的虚劳有颇多不同之处：①虚劳是一类慢性虚衰性病证的总称，而癌因性疲乏旦夕可发，有的患者之前毫无感受，但在接受放化疗等治疗后很快出现明显的疲乏症状，发病缓急与一般意义的虚劳迥然有别；②癌因性疲乏一旦发生，表现程度即较严重，有些患者有时甚至连翻身起坐、举箸进食等都有困难，这些表现与一般意义的虚劳的病机演变也有不同；③癌因性疲乏通过休息不能缓解，这与其他各种原因引起的疲乏都不一样，也是最具鉴别意义的一个特点；④癌因性疲乏所有年龄段均可发生，只与癌症本身或癌症的治疗有关，与先天禀赋不足或随着年龄的增长脏腑阴阳逐渐自然衰退引起的虚劳不同。癌因性疲乏发病迅速、症状始发、程度较重、通过休息不能缓解等特点，与中医“劳必因于虚，虚极必成劳”的虚劳发病不同，不可完全辨证为虚证，自然也不能简单地采用“虚则补之”的法则去治疗。

癌因性疲乏的临床常见证型

西医认为癌因性疲乏的发生与体内异常的细胞因子水平、5-羟色胺神经递质传导异常、垂体轴功能异常、体内ATP代谢障碍、肥胖、肿瘤类型、失眠、炎性细胞因子、下丘脑—垂体—肾上腺轴等因素有关。中医认为虚劳是以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称，其形成或因先天禀赋不足、后天失于调养，以致体质薄弱；或因积劳内伤、形神过耗，渐至气血阴阳虚衰；或因年事已高、形体衰退，脏腑机能衰弱，气血生化不足；或因罹患恶疾顽症，邪气太盛、脏气过伤，一时难复；或因病邪久羁，停痰留饮、气结血瘀，正气日耗；或因临证用药偏颇，寒凉伤阳、辛燥伤阴；或因施治手段霸道，戕伐太过、殃及元气；或因生病未得及时诊治、病久失于调护，造成身体虚弱等。总括其病机多为阴虚、阳虚、气虚、血虚，而病机演变的主导环节以脾肾虚损为主。

有学者通过检索癌因性疲乏“证候”“证型”等相关文献，制订癌因性疲乏的中医证候调查表，对癌因性疲乏患者进行临床调查，搜集患者的症状、舌象和脉象，应用聚类分析法对数据进行统计学处理，将癌因性疲乏患者的中医证型分为五类，其中脾胃虚弱证占26.0%（92例），气血亏虚证占22.6%（80例），肝肾阴虚证占19.2%（68例），肝郁脾虚证占17.2%（61例），脾肾阳虚证占15.0%（53例）。研究认为，癌因性疲乏的证候学特点是以虚证为主，主要涉及肝、脾、肾等脏腑。

还有学者从癌因性疲乏的病因病机、辨证及治疗原则等方面提出辨证当以气血阴阳为纲，五脏虚证为目，补益为基本治则。另有学者提出治疗癌因性疲乏辨证关键是脾肾，应通过补益脾肾来解决癌因性疲乏的根本问题，但在临证时要根据脾肾虚损程度有所偏重地进行治疗，或以健脾为主、补肾为辅，意在以后天之气血养先天之精气；或以益肾为主、健脾为辅，以先天之精气充后天之气血。研究结果表明，现代中医临床治疗癌因性疲乏注重健脾补肾，同时根据肿瘤治疗的独特性，强调中焦脾胃功能的调护，为临床辨证论治提供了参考。我们则从瘀血内阻着手分析癌因性疲乏的病因病机，认为其是“大实有赢状”的一种特殊临床表现，存在真实假虚的病理机制。

癌因性疲乏与瘀血内阻的关系

中医认为“离经之血”即是瘀血，如手术时对机体组织的皮肤、肌肉、筋骨、经络、脏腑等进行切割引起的损伤出血；手术过程中为防止出血而使用的结扎、电凝、热凝、冷冻、缝合、止血药等方法也不可避免地造成体内瘀血；化疗有可能会加重患者的血液高凝状态，导致或加重肿瘤患者的血瘀证；放射线属于“火邪”“热邪”的范畴，放疗的过程中往往会灼伤津血，使血液黏稠，从而导致血行不畅，滞涩成瘀。

瘀血内阻是癌症发病的主要病机之一，如《素问·举痛论》云：“血气稽留而不得行，故宿昔而成积矣。”《灵枢·水胀篇》载：“恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子。”清代医家徐灵胎云：“噎膈之症，必有瘀也。”国医大师周岱翰将癌症病机归纳为“虚、瘀、痰、毒”，认为血瘀是肿瘤形成的重要病理机制，并贯穿于肿瘤发生发展的各个阶段。国医大师周仲瑛提出“癌毒”理论，认为气滞、血瘀、痰凝等诸多病理因素相互影响，日久可酿成癌毒。

疲乏症状的出现与心、脑有着很密切的关系。如果心肌缺血缺氧就会出现胸闷、气促乏力、心悸、头晕目眩等症状；脑缺血缺氧就会出现头痛、头晕、头昏、头胀、脑鸣、全身疲乏感或局部的不适感、睡眠障碍、情绪低落、烦躁易怒、神情淡漠、反应迟钝、注意力下降、行动迟缓、面色晦暗、口唇紫暗、厌食纳呆、消化不良等症状。癌症患者的血液高凝状态是导致心、脑缺血缺氧的主要因素，且与癌症的发生有着直接关系。

癌因性疲乏存在着瘀阻心络、瘀阻脑络的病理基础。《素问·血痹虚劳病》说：“余知百病生于气也，怒则其上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”患者获悉噩耗之后，因精神打击、情志变化导致气消、气下、气乱、气结，出现伤心痛苦、情绪低落、疲乏无力、神情淡漠、反应迟钝、行动迟缓、头晕纳差、睡眠障碍等貌似虚弱的表现。《景岳全书》说：“顽痰瘀血，有所留藏，病久致羸似乎不足，不知病本未除。”《顾氏医镜》说：“聚积在中……甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状。”我们要透过现象看本质，从纷乱错杂的证候中辨别孰真孰假，以去假存真，才不致犯“虚虚实实”之戒。

活血化瘀改善肿瘤患者高凝状态

在肿瘤防治的过程中，防止瘀血产生是预防肿瘤发生的良好途径；截断瘀血发展是控制肿瘤进程的理想方式；运用活血化瘀疗法治疗肿瘤相关疾病，不但可以攻积消瘤，还可以使体内气血和畅，对肿瘤术后患者的生活质量及放化疗病人增效减毒均有良好的促进作用。

有学者把活血化瘀药的抗肿瘤作用归纳为：①直接抗肿瘤的增效作用。许多活血化瘀药如三棱、莪术、当归、赤芍、丹参、玄胡、蒲黄、斑蝥等对肿瘤细胞具有直接杀伤作用，部分还具有抑制癌基因突变、放化疗增敏等作用；②降低血液黏滞度。活血化瘀药具有降低肿瘤病人的血液高凝状态和肿瘤细胞的表面活性等作用；③调节机体免疫功能。活血化瘀药对人体免疫功能具有双向调节作用；④调整神经和内分泌功能。活血化瘀药可恢复内环境平衡，抑制肿瘤生长，并通过调整人体内分泌而发挥治疗作用。

据统计，约90%的恶性肿瘤患者存在血液高凝状态。现代许多中医学者认为恶性肿瘤多因痰、瘀、毒、虚所致，痰、毒、虚皆可导致或加重血瘀。恶性肿瘤合并血液高凝状态的病机多为气虚血瘀、气滞血瘀、血（阴）虚血瘀、毒瘀互结合痰瘀互结，其中“瘀”是病机的核心，而肿瘤患者血瘀证表现出的局部青紫肿块、刺痛部位固定、出血紫暗成块、舌紫暗、脉弦涩等证候群与恶性肿瘤高凝状态极为相似。抗凝治疗除用于肿瘤患者并发静脉血栓栓塞症外，还应用于恶性肿瘤高危血栓患者、卧床的恶性肿瘤患者和接受恶性肿瘤相关手术的患者，以预防和降低血栓栓塞的发生，且伴有高凝状态的恶性肿瘤患者进行化疗联合抗凝治疗的临床疗效也相对较好。

在应用抗凝疗法预防和治疗恶性肿瘤患者血栓栓塞及化疗联合抗凝治疗恶性肿瘤的同时，也相应地改善了肿瘤患者的生存质量。如有研究证明桃红四物汤（当归10克，熟地黄30克，川芎12克，白芍15克，桃仁15克，红花6克）能改善肺癌患者的血液高凝状态，防止血栓形成，有助于改善患者的预后。有研究证明祛瘀汤（黄芪60克，人参、三棱、莪术、天南星、桔梗、枳壳各12克，白术、补骨脂、生地黄、牡蛎、瓜蒌各15克，天冬、麦冬、夏枯草、白花蛇舌草各30克）用于治疗非小细胞肺癌患者能显著改善患者血液高凝状态，缓解临床症状，降低副反应，从而提高患者的生活质量。有研究使用血府逐瘀汤加减（生地黄12克，牛膝15克，当归15克，红花5克，桃仁9克，赤芍12克，桔梗10克，全蝎6克，太子参15克，甘草6克，枳壳10克，川芎10克，柴胡12克，黄芪30克，蜈蚣2条）治疗高凝状态气虚血瘀型非小细胞肺癌，效果显著。还有研究证明补阳还五汤（黄芪40克，赤芍15克，川芎、当归尾、地龙、桃仁、红花各12克，甘草6克）具有改善血液流变学及血流动力学作用，抑制血小板聚集和抗血栓作用，调节纤溶系统的平衡，改善肺癌患者血液高凝状态。还有研究证明西黄丸（麝香、牛黄、炙乳香、炙没药）能改善恶性肿瘤患者血液的高凝状态，降低血小板数和聚集率，减轻化疗药物引起的损伤，增效减毒，改善患者生活质量，且用药安全，在治疗过程中没有出现任何不良反应。

我们可以认为，活血化瘀药在改善恶性肿瘤患者血液的高凝状态的同时，也改善了患者生活质量，亦改善了肿瘤患者生理、心理、社会功能三方面的状态，减轻了癌因性疲乏的临床表现。

益肾活血化瘀通络治疗癌因性疲乏

《内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”“壮人无积，虚则有之。”《诸病源候论》云：“积聚者，脏腑之病也……虚劳之人阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”癌症的发生，是在人体脏腑阴阳气血失调、正气不足，特别是脾肾二脏虚损的基础上，由于邪侵、气滞、瘀阻、痰结、湿停、寒凝、热郁、毒聚等，日久郁结壅塞、积聚凝固、形成肿块。既然癌症是在正虚基础上发生的，那么癌因性疲乏的出现也就毋庸置疑存在脏腑、气血、阴阳的虚损。

在肿瘤患者的康复治疗中，我们提出“以人为本，一扶三保；综合权衡，兼顾本标；人病同治，五脏同调；补攻结合，减毒增效；姑息治疗，带瘤延年”的中医抗癌康复理念。治疗肿瘤的宗旨是“留人治瘤”。通过调整脏腑功能、调整气血关系，应用清热解毒、化痰散结、活血化瘀、扶正培本等治法来缓解或消除症状，减轻或消除痛苦，提高病人生存质量。“以人为本”是抗癌前提，“扶保结合”是基本保障，“五脏同调”是整体观念，“兼顾本标”要中西结合，“姑息治疗”乃权宜之策，“带瘤延年”是最终希冀。

基于这一认识，结合恶性肿瘤久病及肾、久病入络的病机特点，遵照南宋医家严用和《济生方》中提出的“补脾不如补肾”原则，我们拟定了以益肾活血、化瘀通络为主治疗癌因性疲乏的益肾通络蠲疲汤。该方由丹参、当归、土鳖虫、九香虫、莪术、熟大黄、水蛭、人参、红景天、炙黄芪、仙灵脾、桑寄生、怀牛膝、熟地、桂枝、柴胡等组成。方中丹参、牛膝、熟大黄活血祛瘀，莪术、水蛭、土鳖虫破血逐瘀；当归补血活血，熟地滋阴补血；人参、黄芪、红景天补中益气；仙灵脾、桑寄生、九香虫补肾助阳；桂枝温通心阳，以助血行；柴胡疏泄肝胆，条达气机，升举阳气。

脑、肾、膀胱、骨等部位的肿瘤，治以补肾益精、活血通络，在应用仙灵脾、桑寄生、怀牛膝的基础上酌加补肾、壮骨、生髓、益脑之品；胸、肺部位的肿瘤治以补肺益气、活血通络，在应用党参、红景天、黄芪的基础上增益补脾益肺、培土生金之味；食道、胃肠等部位的肿瘤，合用健脾和胃、顾护脾胃之药；肝、胆、胰腺、乳腺的肿瘤，佐以疏肝利胆、理气解郁之类。

病案举例

钟某，女，57岁，2016年4月因患乳腺癌在某医院行右乳腺癌切除术。手术及化疗后出现体倦乏力，饮食无味，进食后嗳气、恶心，口干、口苦，咽干、咳嗽，右胁疼痛，右腋下及右上肢憋胀麻木，夜眠困难，烦热汗出，左耳鸣，头痛、身痛，肌肉瘦削，体重减轻，腰膝酸软，夜间肢冷，大便时干时稀等症状。其间曾服多种西药及中成药（药名不详），中药汤剂则以小柴胡汤、逍遥散、归脾汤、补中益气汤等加减，近3年来口服中药汤剂数百剂，诸症时轻时重，纳谷时好时差，但倦怠乏力、体虚懒动、失眠少寐等症不减。刻诊见形体消瘦，神疲懒言，面色无华，舌黯，苔白，脉左细弦，右弦略涩。

处方：丹参15克，当归12克，鸡血藤15克，土鳖虫3克，熟大黄3克，桂枝9克，赤芍9克，九香虫9克，莪术3克，水蛭2克，琥珀6克，仙灵脾15克，仙鹤草15克，桑寄生15克，人参9克，茯神15克，合欢花15克，炙黄芪15克，柴胡6克，炙甘草9克。

服上方1月余，患者自觉精神有所好转，睡眠略有改善，继服1个月，症状继续改善。后在此方基础上根据兼症略事加减，每周服2～3剂，随访至今病人一直感觉尚好，仍然坚持服药调治。

按：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》载：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。”即论述虚劳内有瘀血的证治。方中大黄、䗪虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血化瘀，芍药、干地黄养血补虚，杏仁理气，黄芩清热，甘草、白蜜益气和中，诸药合用共奏祛瘀血、清瘀热、滋阴血、润燥结之效。该方组方精妙，扶正不留瘀，祛瘀不伤正，以通为补，祛瘀生新，缓中补虚的目的。主治虚劳内有干血、形体羸瘦、腹满不能饮食、肌肤甲错、两目黯黑及妇女经闭、腹中有块、胁下症瘕刺痛等症。《金匮要略直解》说：“夫人或因七情，或因饮食，或因房劳，皆令正气内伤，血脉凝积，致有干血积于中，而虚羸见于外也。”指出了瘀血致虚的病因病机；《金匮要略心典》说：“干血不去，则足以留新血而渗灌不周，故去之不可不早也。”说明了活血化瘀在虚劳治疗中的意义。（贾文魁）