晚期颈动脉体瘤病案举例 扶正治癌贯穿始终

田建辉治疗晚期颈动脉体瘤的经验介绍

流行病学资料显示,2015年癌症成为全球第二大死因[1],复发转移是导致癌症患者死亡的主要原因[2]。近年来,中医药治疗恶性肿瘤逐渐受到重视,临床研究表明中医药治疗可以调节癌症患者的免疫功能,改善生活质量,延长患者的生存期[3,4]。田建辉教授师从国医大师刘嘉湘先生,并在其“扶正治癌”学术思想的指导下,总结出以中医整体观和辨证论治为指导的“以人为本”的学术体系[5,6]。在临证过程中,田建辉教授强调治疗对象是完整的个体,而非局部肿瘤,局部肿瘤的控制可促进机体抗癌能力的提高。临证治疗首先是维护机体正气,维护重要的脏器功能,辨证用药应当先考虑患者是否耐受,其次考虑肿瘤负荷的降低,治疗时强调人命至重。晚期癌症患者多在经过多学科综合治疗后才寻求中医药治疗,在失去手术机会的情况下,其治疗目的是延长生存期,达到人瘤共存的状态。本文介绍1例晚期颈动脉体瘤患者的治疗过程,分析田建辉教授在治疗该例患者的临证经验,现介绍如下。

1病案举例

患者,女,27岁,2016年8月29日初诊。因声音嘶哑不适于2013年1月7日在中国人民解放军总医院就诊,完善相关检查后行左颈动脉体瘤切除术,术后病理示:(颈部)副神经节瘤,大小0.5cm×0.3cm×0.3cm,术后未行其他治疗,定期复查。于2014年10月复查发现咽旁、颅底转移,肿瘤复发,故再次行咽旁、颅底副神经节瘤手术,术后病理示:(颈静脉孔区)副神经节瘤。患者于2016年6月复查头颅MRI提示:左颈静脉孔区占位病变较前增大,胸部CT示:双肺多发肺转移可能,第5胸椎右侧横突、第7胸椎左侧横突骨质吸收破坏,考虑骨转移。于2016年7月在当地医院行化疗,因化疗后临床评估为肿瘤进展且不能耐受消化道不良反应未完成化疗。症见:形瘦,咳嗽,痰多质黏,纳可,寐安,二便顺,舌苔薄、质红,脉细。西医诊断:左颈动脉体瘤术后(肺、骨、颅底多发转移)。中医诊断:积证;辨证为气阴两虚。治以益气养阴,润肺止咳,化痰散结。给予养阴清肺消积汤加减配合中成药参丹散结胶囊治疗。处方:黄芪、鱼腥草、金荞麦、石见穿、石上柏、白花蛇舌草各30g,天冬、北沙参、淫羊藿、菟丝子、山药、女贞子、紫菀、绞股蓝、七叶一枝花各15g,麦冬、浙贝母、百部各12g,桔梗、苦杏仁、蜂房各9g,天龙6g。每日1剂,水煎早晚分服。参丹散结胶囊4盒(山东绿因药业有限公司,国药准字Z20040121,0.4g/粒),每日3次,每次4粒,温水送服。

2016年11月5日二诊。上方服用3个月余,咳嗽痰少,神疲乏力,舌苔薄、质红,脉沉弱。处方:原方去天龙、蜂房,加天花粉15g,佛手、枳壳、黄芩片各9g。每日1剂,煎服法同上。参丹散结胶囊4盒,每日3次,每次4粒,温水送服。

2017年5月23日三诊。上方服用半年余。2017年5月17日胸部CT提示:两肺多发结节,考虑转移瘤可能。症见:咳嗽,痰少,右肩疼痛,受凉加重,舌苔薄腻、质淡红,脉细数。处方:原方去北沙参、佛手、枳壳,加太子参、山慈菇、蜀羊泉、黄精、徐长卿各15g,金雀根30g,法半夏12g,紫苏子、苍耳子各9g。每日1剂,煎服法同上。蝎蜈胶囊(龙华医院自制)2盒,每日2次,每次4粒,温水送服;消癌平片(通化金马药业集团股份有限公司,国药准字Z22022495,0.32g/片)4盒,每日6次,每次6粒。以上药物均用温水送服。麝香解痛膏(杭州仁德医药有限公司,国药准字Z33020803)2盒,外敷于痛处,每次1贴。

2017年9月15日四诊。上方服用4个月余,患者近日出现两目白睛稍黄染,在当地医院复查肝功能:总蛋白128.5g/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)160IU/L。2017年8月28日胸部CT提示:动脉体瘤术后4年肺转移,两肺多发大小不等结节状高密度影。症见:纳可,二便顺,舌苔白、质淡红,脉细弱。处方:三诊方加赤芍30g,牡丹皮、茵陈、炒白芍、当归各15g。煎服法同上。蝎蜈胶囊2盒,每日2次,每次4粒;消癌平片4盒,每日6次,每次6粒;多烯磷脂酰胆碱胶囊[赛诺菲安万特(北京)制药有限公司,国药准字H20059010,228mg/粒]2盒,每日3次,每次2粒。以上药物均用温水送服。2周后复查肝功能,门诊随访。

2018年4月19日五诊。2018年4月12日查胸部CT提示:两肺转移灶较前相仿。肝功能未见明显异常。舌苔薄白、质淡红,脉细。处方:四诊方去法半夏、紫苏子、金雀根、苍耳子、赤芍、牡丹皮、茵陈,加熟地黄24g,山慈菇、虎杖各15g,红豆杉9g,天龙6g。每日1剂,水煎早晚分服。华蟾素胶囊(陕西东泰制药有限公司,国药准字Z20050846,250mg/粒)4盒,每日2次,每次1粒,温水送服。门诊随访。

2018年8月9日门诊随访。患者目前病情稳定,无特殊不适。2018年7月26日复查胸部CT提示:两肺多发结节。对比患者2017年7月28日胸部CT,可发现肺部有部分病灶消失(图1、图2见第109页)。

按语:本例患者初诊时,已经过手术治疗且出现肺、骨、颅底转移,不能耐受化疗不良反应。患者就诊时状态极差,以肺部症状为主,咳嗽,痰多质黏,综合患者舌脉,辨证为气阴两虚,治疗以益气养阴为主。患者病程较长,且经过化疗,久病及肾,正气已损,故方中加淫羊藿、菟丝子、山药、女贞子等滋肾;佐以桔梗、苦杏仁宣肃肺气,百部、紫菀止咳化痰;再配伍石见穿、石上柏、白花蛇舌草、七叶一枝花等解毒散结以抗癌;天龙、蜂房等虫类药效力峻猛,破结消癥作用极强,因其有小毒,需谨慎使用。参丹散结胶囊有益气健脾、理气化痰、活血祛瘀的功效,与中药汤剂同用,能恢复患者因化疗引起的脾胃损伤,一方面可以减少虫类药对胃肠道的刺激,另一方面增强抗癌能力。二诊时患者咳嗽稍有好转,痰量减少,但出现神疲乏力,考虑为病久气机运行不畅所致,故加佛手、枳壳理气化痰。三诊时患者因感受风寒出现肩痛,予麝香解痛膏对症治疗。咳嗽、痰少经久不消,体内痰邪留恋,故三诊时重用虫类药,嘱患者同时口服蝎蜈胶囊、消癌平片,加大虫类药物的用量,借虫类药物辛香走窜的药性,破积消癥,祛除顽痰。同时太子参健脾化痰,半夏燥湿化痰,紫苏子降气化痰,徐长卿可防止虫类药可能引起的过敏。四诊收效良好,发现肺部结节灶有消失和新增,可能与药力峻猛有关。患者肝功能出现异常,可能与应用虫类药有关,故在原方基础上加用茵陈、赤芍、当归以清利湿热,柔肝养血,同时嘱其口服多烯磷脂酰胆碱胶囊平衡肝代谢,以达到护肝的效果。五诊时,患者肝功能恢复正常,精神状态佳,胸部CT提示肺部病灶较前相仿,故加大攻毒药物的使用,加入天龙、山慈菇、红豆杉等清热解毒散结,同时予华蟾素胶囊口服。众药齐下,在补益脾肾、顾护气阴的基础上,增强抗癌力度,以达到人瘤共存的状态。在治疗过程中,患者的肺部病灶稳定,生存质量较好。

2讨论

颈动脉体瘤又称为化学感受器瘤或副神经节瘤,是指发生在颈动脉化学感受器及其同类组织细胞的肿瘤,是一种极为罕见的肿瘤。流行病学资料显示,每十万人中有1～2人患病,约占所有人体肿瘤的0.012%[7]。其中仅有5%～10%为恶性,一旦肿瘤发生区域淋巴结或远处转移或术后复发即可诊断为恶性[8]。该肿瘤对放疗和化疗不敏感,应早诊断,早手术,手术是早期患者首选的治疗方案,中晚期因肿瘤与周围血管粘连导致手术难度增加[9,10]。

2.1中西融合,提高疗效

随着技术的革新和科学的进步,现代医学发展迅速,手术、放疗、化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等多种治疗方式均取得显著发展。田建辉教授认为[11],中医工作者应当具有文化自信,中西医融合,各自发挥优势,以提高临床疗效为目标。本例患者在中医药治疗过程中出现了药物性黄疸,田建辉教授主张及时应用保肝药防治中药肝毒性。另外,针对接受化疗产生胃肠道不适者,田建辉教授主张应用质子泵抑制剂护胃,应用激素药如甲地孕酮改善非激素依赖性肿瘤患者食欲,减轻因各种治疗可能产生的不良反应。

2.2重视整体,以人为本,人瘤并存

田建辉教授在刘嘉湘先生“扶正治癌”学术思想的指导下,推崇以人为本法则,强调重视“患病之人”,而非“人患之病”。因而,田建辉教授认为评价中医药疗效的评估体系应以患者的生存质量和生存期为标准[5],治疗的方向不应以消瘤为目的,而应以提高机体免疫功能,增强自身抗癌能力,使晚期肿瘤患者带瘤生存为目的。本例患者就诊时已发展到疾病晚期,经化疗后患者身体状态不佳,正气不足,此时应当关注患者的精神和免疫功能状态,调整阴阳,以平为期,切不可只关注瘤体的发展,妄用大量攻伐解毒之品,使正气更虚。故而晚期肿瘤患者的治疗应当扶正以祛邪,达到“人瘤并存”的状态,提高生活质量,延长生存期。

2.3顾护脾肾,扶正治癌贯穿始终

晚期癌症患者在就诊时多数病程较长,已经过多种治疗,如手术、放化疗等,这些治疗方式在发挥抗癌作用的同时,容易损伤人体正气,造成正气亏虚。病久及肾,放化疗不良反应易导致脾胃受损,故在晚期癌症患者的治疗中应当重视补益脾肾,使脾气不虚,肾精得化,才能发挥其运化水谷精微、滋养五脏的功能。在本例患者的治疗过程中,田建辉教授始终注重对其脾肾的保护,期间根据患者的整体情况做出调整,全方攻补兼施,扶正以抗癌。本证患者经过一系列手术、化疗后,远处转移灶未见缩小且未出现明显不耐受情况。

2.4把握时机,扶正与攻毒适时调整

中医认为,恶性肿瘤乃全身属虚、局部属实的病证。针对虚实夹杂的状态,应根据人体的功能状态确定扶正与祛邪的平衡。《医宗必读·积聚》指出疾病在初、中、末三期的治疗准则:“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久邪气侵凌,正气消残,则任受补。”本例患者在初诊时,恰逢病情进展不耐化疗之后,患者总体正气属虚,邪气属盛,故在治疗中以益气养阴为主,兼顾脾肾,调护肺、脾、肾以调动机体自身的抗邪能力。同时佐以化痰解毒散结药物以增强抑癌的作用。三诊时患者咳嗽咳痰好转,脾健湿化,正气恢复,故加用蝎蜈胶囊、消癌平片等含虫类药物制剂,增强攻伐力度,使癌肿得以消散。四诊时复查抗癌效果明显,但肝功能受到影响,在原有抗癌组方的基础上,加入当归芍药汤以养血柔肝,并嘱患者密切观察肝功能变化,及时调整处方。五诊时,肝功能恢复正常,病灶稳定,此时患者正气不虚,邪气不盛,此时可适当加大攻伐力度,以求祛邪扶正,最终使机体达到平衡状态,控制疾病进展,延长生存期。纵观全程,田建辉教授运用攻毒药物遵从“不耗伤胃气,祛邪不伤正”,适时调整扶正与攻毒的侧重点。

来源：中医外治杂志作者：钱芳芳田建辉