李佩文教授为全国名老中医经验传承工作指导老师,中日友好医院中西医结合肿瘤内科首席专家,从事中西医结合肿瘤临床治疗、科研及教学工作50余年,具有丰富的肿瘤诊疗经验。李老认为肿瘤形成的病机复杂,治疗时应重视辨证论治的原则,突出药对作用,病证结合,发挥中医药优势。笔者有幸跟李老出诊学习,获益颇丰,现就李老临床治疗癌症中对药的运用经验总结如下。
药对的概述
“药对”,也称对药,是方中出现频率较高,且固定成对搭配出现的中药,其主要作用是协同作用、制衡药性及减毒增效等[1]。古人曾以单味药为方,随着方剂理论的完善,进一步发展为经方、时方等,强调方中药物之间的有效配伍,而药对是单方、复方之间的桥梁,是复方的基础。李老临证用药理法包括:辨证用药、专科用药、对症用药等,而药对的有效组合在癌症治疗中常起奇效,李老认为临床使用对药符合简便廉验的要求,便于理论的记忆、经验的传授及药理、药效的研究[2]。
扶正攻邪,明确病机
李老认为,临床中多数癌症患者初诊即为晚期,无手术机会且体内负荷日趋明显,或肿瘤术后、放化疗后邪实已祛,正气不足,脾胃受损,气血生化乏源,故可出现神疲乏力、肢体倦怠、纳差、消瘦等证候。《素问·评热病论篇》曰:“邪之所凑,其气必虚”。癌症形成多为正气受损,御邪乏力,毒邪蕴结,日久不愈,邪实内侵,正气更亏,长此以往乃成恶性循环。因此,李老认为癌症病机可总结为正亏与邪实两方面,故治则以扶正攻邪为主,其一,固本培元以增御邪能力,减轻治疗中攻邪所致伤正的影响;其二,抑瘤祛邪以图脏腑气血阴阳平衡,达到带瘤生存,改善生活质量,延长生存期的目的[3]。故需辨清邪正虚实,攻邪兼顾扶正,治癌力求根本[4]。
药对举隅
1.肺癌
肺癌在古籍中无记载,《素问·奇病论篇》曰:“病胁下满,气上逆,病名曰息积”。根据症状可将肺癌归属于中医“息贲”“肺积”“胸痛”等范畴。李老认为,肺癌渐变过程中及治疗前后均体现出全身虚而局部实的虚实夹杂之象,其“虚”以肺肾阴虚、气阴两虚多见,其“实”则不离气、血、痰、毒四类[5]。对于本病的治疗,李老多以养阴清肺,攻邪散结为主,李老治疗肺癌常用经典药对如下。
1.1黄芪-党参,益气扶正
黄芪味甘,性微温,归脾、肺经,长于补中益气、固表止汗、托疮生肌。《本草纲目》称“为补者之长故名”。补气之功最优,为补药之长。党参性平,味甘,健脾益气宜炙用,生津止渴宜生用。《难经》曰:“气者,人之根本也”。《得配本草》:“上党参,得黄耆实卫”。肺主气,司呼吸,李老认为肺癌常见气阴两虚,党参作用缓和,不燥不腻,与黄芪配伍使用可协同增效。临证药量为:黄芪15~30g,党参15~20g。
1.2白芥子-浙贝母,温寒并调
白芥子味辛,性温,归肺、胃经,《本草纲目》述其:“利气豁痰,除寒暖中,散肿止痛”。浙贝母味苦,性寒,归肺、心经,《纲目拾遗》载:“解毒利痰,开宣肺气,凡肺家夹风火有痰者宜此”。李老认为肺癌为邪毒凝聚,可碍气机,津液乏输,久郁化热,灼津为痰,肺为贮痰之器,日久结聚为肺积。白芥子豁痰温肺,浙贝母化痰清热,二者温寒并调,共奏化痰软坚、逐瘀散结之效,专治无形之痰。临证药量为:白芥子6~15g,浙贝母10~20g。
1.3苦杏仁-浙贝母,痰气并治
苦杏仁味苦,性微温,归肺、大肠经,为肺癌咳喘难卧之要药,《珍珠囊药性赋》曰:“除肺热,治上焦风燥,利胸隔气逆,润大肠气秘”。浙贝母功效如上,两者合用,温润平降,痰气合治,能增强止咳平喘之功。杏仁分南北,南(甜)杏仁偏于滋润,治肺虚肺燥的咳嗽。北(苦)杏仁善于降肺气平喘,治肺实的咳喘。李老临证常选用苦杏仁,肺阴亏虚、痰热壅肺者,此药对止咳平喘之效更佳。临证药量为:苦杏仁6~12g,浙贝母10~20g。
2.胃癌
《金匮要略·呕吐哆下利病脉证治》首提“胃反”病名,曰:“朝食暮吐,暮食朝吐,名曰胃反”。根据胃癌症状可归于中医“反胃”“胃反”“积聚”等范畴。李老认为胃喜柔、喜润、宜降、宜化,对于本病的治疗,应权衡病情轻重,根据胃癌诊治的不同阶段,治以益胃养阴,化痰散结[6]。治疗胃癌,李老常用经典药对如下。
2.1瓦楞子-海蛤壳,养阴软坚
瓦楞子味咸,性平,归肺、胃、肝经,本品咸能软坚,消痰散结。《医林纂要》载:“去一切痰积血积,气块,破癥瘕,攻瘰疬”。海蛤壳味咸,性寒,归肺、胃经,《本草纲目》载:“清热利湿,化痰饮,消积聚”。李老认为胃癌患者治疗前后常有阴虚火旺的症状,海蛤壳、瓦楞子,二者皆咸、平走肾,养阴软坚,故用于阴虚火旺之癥瘕。瓦楞子生用消痰散结,煅用制酸止痛,随症加减可期良效。临证药量为:瓦楞子15~30g,海蛤壳15~20g。
2.2天冬-麦冬,益胃养阴
天冬味甘、苦,性寒,归肺、肾、胃经,《药性论》曰:“治湿疥,止消渴,去热中风。宜久服”。麦冬味甘、微苦,性微寒,归胃、肺、心经,《神农本草经》曰:“主心腹结气,伤中,伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气”。天冬益胃生津,兼能清胃热,对胃癌热证伤津之食欲不振之效佳。二药共用相似,相须为用,临证治疗胃癌重视补养胃阴,固守根本,方可攻邪散结。临证药量为:天冬15~20g,麦冬15~20g。
2.3半夏-黄连,辛开苦降
半夏味辛,性温,归脾、胃、肺经,《主治秘要》曰:“燥胃湿,化痰,益脾胃气,消肿散结,除胸中痰涎”。黄连味苦,性寒,清热燥湿,泻火解毒。二者为《伤寒论》中半夏泻心汤组方,李老认为半夏为温化寒痰要药,尤善治脏腑湿痰。胃喜润恶燥,主通降,以降为和。胃癌气机失调,黄连苦降,半夏辛开,升降得复,燥热得除,二者寒热并存,半夏解黄连苦寒而不伤胃,黄连助半夏燥湿而不伤阴,效果颇佳。临证药量为:半夏9~12g,黄连3~9g。
3.肝癌
肝癌可归于中医“臌胀”“癥瘕”“肝积”等范畴,《济生方》曰:“肥气之状,在左胁下,覆大如杯,肥大而似有头足,是为肝积”。李老认为本病为“外因”与“内因”致病,外因即湿热邪毒,内扰于肝,或嗜烟酒,伤及脾胃,脾虚生湿,湿热蕴结,日久成积。内因即劳倦内伤,脏腑气血亏虚,情志不畅,气郁不达,肝失疏泄,痰凝毒瘀,发为肝积。治则方面,男子软坚散结,行气化瘀,女子疏肝理气解郁[2]。李老常用经典药对如下。
3.1三棱-莪术,化瘀散结
王好古:“三棱,破血中之气,肝经血分药也。三棱、莪术治积块疮硬者,乃坚者削之也。通肝经积血。治疮肿坚硬”。李老临证认为,化血之力三棱优于莪术,理气之力莪术长于三棱。三棱,从血药则治血,从气药则治气。莪术消积止痛,可用于饮食积滞,取其健胃之功。二药皆辛,为祛瘀要药,气血并治,破血逐瘀,可消积聚。临证药量为:三棱10~15g,莪术10~15g。
3.2青蒿-鳖甲,滋阴清热
青蒿味苦、辛,性寒,归肝、胆经,本品辛香透散,长于清解肝胆之热邪及阴分伏热。鳖甲味甘、咸,性寒,归肝、肾经,滋阴潜阳,软坚散结。李老认为肝癌后期,情志不遂,气郁化热,阴液耗伤,邪伏阴分,夜热早凉,热退无汗,青蒿鳖甲汤主之。临证药量为:青蒿15~20g,鳖甲15~30g。
3.3赤芍-白芍,通补相兼
《本草求真》:“赤芍药与白芍药主治略同,但白则有敛阴益营之力,赤则止有散邪行血之意;白则能于土中泻木,赤则能于血中活滞”。李老临证认为肝癌病机为肝郁血瘀[7],瘀血不去,新血难生,“白补赤泻,白收赤散”,赤芍凉血活血,白芍养血和血,相须为用,补血不滞血,活血不耗血,通勿伤正。二者合用,则阴血生,肝气敛,瘀血散,疼痛止。临证药量为:赤芍10~15g,白芍10~15g,等量为用。
4.乳腺癌
乳腺癌在可归于中医“乳癖”“乳石痈”“乳岩”等范畴,《妇人良方大全》首提“乳岩”之病名,“若初起,内结小核……积之岁月渐大,巉岩崩破如熟石榴……名曰乳岩”。乳腺癌病机为情志不舒,忧思恼怒,肝经受损,失于条达,瘀滞乳络,经络闭阻,痰凝、瘀滞不通,肝肾失于濡养,冲任失调,日久结为乳核,本病治则以养血活血,疏肝散结为主[8],李老常用经典药对如下。
4.1郁金-八月札,理气止痛
郁金味辛、苦,性寒,《本草备要》曰:“行气,解郁,泄血,破瘀血”。八月札味苦,性平,《药材学》载:“利气,活血,杀虫,解毒,止痛”。李老认为乳腺癌发病与肝脾失调有关,肝主疏泄,主一身气机活动,调畅乳房的气血运行。郁金气血共用,能行能散,既能活血,又能行气,八月札疏肝和胃,活血止痛,两药合用,增强理气止痛之功。临证药量为:郁金15~20g,八月札10~15g。
4.2酸枣仁-柏子仁,养心安神
《本草汇言》言酸枣仁:“敛气安神,荣筋养髓,和胃运脾”。《神农本草经》言柏子仁:“主惊悸,安五脏”。李老认为肝失疏泄,情志失调,则日不能安,夜不能卧,证属心肝两虚,阳不入阴,酸枣仁专补肝胆,亦复醒脾,且有敛阴生津止渴之功。二者皆味甘性平,均有养心安神之效,用治阴血不足之抑郁、焦虑及失眠等症,相须为用。临证药量为:酸枣仁10~20g,柏子仁10~15g。
4.3当归-川芎,气血并治
当归补血,其气轻而辛,故又能行血。川芎辛散温通,活血化瘀,行气止痛,为血中气药,上行头目,下入血海。李老认为川芎通达气血,下调经水,中开郁结,为妇科要药,作用广泛,适用于各种瘀血阻滞之病症。二者温能和血,甘能补血,辛能散血,当归量应倍于川芎,以防川芎辛窜,避免升散太过伤气,临证药量为:当归10~30g,川芎5~15g。
与时俱进,结合药理
中医在预防肿瘤发生、抗肿瘤治疗中的增效减毒及减少肿瘤复发、转移等不同方面均可发挥特定作用[9]。中药结合化疗不仅可增加其敏感性、提高化疗效果,且可减轻化疗的不良反应、改善癌症患者恶病质状态,延长生存期[10]。李老认为应将现代药理学的研究成果有机的融入传统方药中,如临床药理学证实,黄芪多糖可以明显抑制肺癌患者的外周循环髓系抑制性细胞水平,改善免疫调节,降低血清中血液精氨酸酶1(ARG-1)活性以及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平,有效提升疗效,降低化疗不良反应[11]。当归和川芎有效成分中有一定程度的阿魏酸松柏酯,在临床上有显著抗血栓、抗肿瘤疗效[12]。李老提出:临床中一个行之有效的处方,应符合中医理论和方剂中君、臣、佐、使的原则,体现辨证论治的精要,还要合理搭配不同作用机制的抗癌中药,发挥其协同作用。
小结
李老认为方药并非简单堆砌,应在中医理论的指导下,辨治选方用药。癌症患者常虚实夹杂,症状相兼或矛盾并现,需明确主证,组方时企图面面俱到,则难中要害,且癌症患者气亏体虚,或术后正气未复,难以承受众多药物攻伐,因此组方贵精不贵多。李老临证药味一般不超过16味药,组方以直中病机为主,方精药简,但效专力宏。上述药对举例,仅为笔者跟师的一点总结和感悟,李老根据中药性味归经、药效及现代药理学研究,结合多年临床经验,合理运用药对,常起到扶正抗癌,增效减毒,稳定瘤体的效果。同时,李老临证涉及的药对并不止于以上举例,需要进一步的去探析与验证。
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来源：中华中医药杂志 作者：龙麟陈静张叶熙李佩文付文胜
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