舌诊在恶性肿瘤辨治中的地位及作用

舌诊属望诊范畴，应用于临床已有两千多年的历史。由于五脏六腑通过经络直接或间接与舌相连，其精气上荣于舌，故脏腑的病变可反映至舌象上来。它是观察机体病变的一面镜子，通过察舌验苔，能较客观地判断素体正气盛衰，分辨病位深浅，区别病邪性质，推测病情进退，是中医学最具特色的诊断方法。肿瘤作为一类具有独特病理、生理特点的全身性疾病，舌诊对其辨证施治的全过程具有重要的指导意义。

1辨舌测知体质，谨防“药邪”伤正

朱莘农老先生说:“医道之难也，难于辨证;辨证之难也，难于验体。体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，症情之或深或浅，在脏在腑，亦可明悉，然后可以施治，是医家不易之准绳。”舌为心之苗窍，心为五脏六腑之大主，故人体脏腑阴阳气血变化无不在舌象上有所反映。以舌象为入口，通过观察舌质和舌苔的形态、色泽、润燥等方面的变化，可以测知身体内环境的寒热虚实，对判断体质特点也有很大的参考价值［1］。黄煌教授［2］提出的“药人方人学说”的判断要点也是主要通过诸如舌诊此类客观性及可操作性比较强的外观特征来区别的。因此舌象可作为辨识机体禀赋强弱及脏腑气血阴阳盛衰虚实的重要体征。

近年来一些具有抗癌功效的中药逐渐被发现，中医药防治肿瘤的治疗中存在一种倾向即选用大方剂(药物品种多、药量大、有毒药品多)、长期服用来控制疾病进展［3］。岳美中说:“中医治病，用药偏胜之性以疗疾之偏胜，因此峻烈之药，常在必用之例。不过医者当时时注意药物用量，中病即止，不可过剂，否则为害不浅。”此类药物多属攻邪有毒之品，有的放矢或可取一时之效，用其杀灭“病灶”，延缓复发、转移无疑于缘木求鱼。且中药久服必有偏胜，“用药无据反为气贼”，避免“药邪”为患，当首辨体质。而舌象是辨识体质之要领［4］。察舌验苔可大致辨识体质强弱，一般而言，舌体宽厚平坦，舌色淡红，舌面常有滑苔，或白或微黄者，体质多壮实;舌体瘦小尖薄，边尖红或舌体胖大，边缘如锯齿形，舌色晦黯或淡紫，舌心苔少、花剥或无苔者，体质多虚弱;如舌体不厚，舌色淡红，微有薄苔，体质多属中等。禀赋强者用药当大刀阔斧，药量可偏重;体质弱者则当步步为营，虽是扶正祛邪，药量亦当从小剂量开始，谨防“药邪”伤正。以舌象入手，首辨体质之强弱，后四诊合参推断病机，决定治法方药、酌定药量，施之于临床未有不立竿见影，且可有效避免“药邪”为患，给患者增加新的痛苦。

2四诊合参尤重舌，治疗肿瘤宜守方

肿瘤临床证候变化多端，病机错综复杂，且常与痰、瘀、毒等病理产物互相胶结为患［5］，辨证十分困难。舌象是观察机体生理、病理变化的一面镜子，通过舌诊见微知著，可大大提高辨证的准确性。《临证验舌法》云:“临证之下，瘀舌必看其形，审其色，合诸脉证，而有心得其秘焉”“据舌以分虚实，而虚实不爽焉;据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉……是以阴阳虚实，见之悉得其真”。舌诊对肿瘤的辨证具有提纲挈领的作用。辨舌之法以质之老嫩、色之浓淡、苔之润燥为纲，参之以舌形之胖瘦，苔之厚薄、黄白。其中舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软［6］、舌色较浓者，多为邪气盛实;舌质纹理细腻，浮胖娇嫩、舌色较淡者，多属精气亏虚。虚实既分，阴阳当别，若苔扪之湿滑、伸舌欲滴，此多阴盛或阳虚阴盛;若舌苔干燥、甚者扪之碍手，此多阳盛或阳盛阴伤。舌体胖大多为阳虚阴盛，如兼见纹理细腻、色淡、苔润无论厚薄，多为脾虚湿盛;如兼见舌质苍老、色浓、苔燥无论黄白，多为湿热胶结为患。舌体瘦薄总由气血阴液不足，舌体失养所致，如兼见纹理细腻、色淡、苔薄，多为气血亏虚;如兼见色浓、苔燥无论厚薄、黄白，多为阴虚火旺，津液耗伤或阴虚兼夹湿热之邪。虚实之中各有阴阳，阴阳之中迭分虚实，临证自当辨别。

肿瘤是一种多基因突变或多阶段基因突变的疾病［7］，其发生、发展是一个复杂、漫长、渐进的过程。其治疗非朝夕之功，须循序渐进。“治内伤如相”，特别是肿瘤这些慢性疑难杂症，病情的转化要有一个逐渐积累的过程，最终由量变引起质变。治疗上应条分缕析，抽丝剥茧，缓消渐攻，方可渐而有功，如孟浪为之，鲜不偾事，欲速则不达，处方必须体现出治疗的稳定性与连续性。我国著名中医及中西医结合肿瘤专家孙桂芝老师认为:肿瘤的治疗是一个长期的综合调理的过程，在正确辨证、辨病与判别邪正关系的基础上，尚须守方应变。一般患者可在辨证准确的基础上，原方可口服3个月到半年［8］。肿瘤症状繁杂，如何能辨证无误?王彦晖教授强调“辨象”，尤其是舌象，其认为舌象擅长反映寒、热、瘀血、痰湿、脾虚，反应的速度较快，大约机体有偏颇之后，半天之内可有反应。如治疗之初即使临床症状无明显缓解，若舌象无差，则示病机未变，则持法守方［9］。但疾病是不断运动变化的，守方也不是一成不变，应具体问题具体分析后做出恰当的“微调”，使之更符合当前病机。

3望舌评价疗效，预测疾病进退

中医、中西医结合在肿瘤防治方面具有明显优势［10］，但在疗效评价方面仍未形成一套完善、系统的体系［11］。中医治疗肿瘤的评价标准基本上沿用了WHO制定的实体瘤疗效评价标准，此标准不能全面、客观反应中医治疗肿瘤的疗效和优势，在不同程度上影响中医肿瘤学的发展［12］。有学者［13］采用《WHO实体瘤疗效评价标准》和《中医治疗进展期胃癌患者临床受益(疗效)评定标准》同步评价进展期胃癌患者接受中西医治疗后的近期疗效，发现两种评价方法得出的结论存在差异。为了研究出一种既能体现出中医药疗效特点，又适应现代医学要求和发展趋势的新标准，有关学者从理论到临床都进行了深入探索和大量研究［14－18］。认识到对中医药干预措施进行临床疗效评价，必须结合中医理论与临床特点，将辨证论治纳入到评价体系中来。但制订出一套具有鲜明中医特色的临床受益评价标准尚需不断探索。《辨舌指南》云:“辨舌质可决五脏之虚实，视舌苔可察六淫之深浅”，舌象作为反应疾病变化的敏感体征［19］，会随着治疗的推进发生相应的改变。在一定程度上可大体预测疾病的发展趋势。李佩文教授通过观察500例食管贲门癌患者的舌象发现凡是朝向淡红舌、薄白苔发展者病情多朝好的方向发展，反之，则病情多呈现恶化［20］。《舌胎统志·舌胎新例》云:“舌为心之苗，其色当红，红不娇艳;其质当泽，泽非光滑;其象当毛，毛无芒刺;必得淡红上有薄白之胎气，才是无邪之舌。”临证观察疗效当知常达变，如舌质淡红为邪浅病轻，舌质由淡红转红为热毒已深，病情加重;舌质由红转绛，为热盛津伤，阴虚火旺，预后不良;舌质淡紫为正虚邪盛，病情较重;舌质由绛转红为标志着热毒已减;舌质紫黯有瘀斑转淡紫标志着邪去正复，两者预后均佳。从舌苔而论，白薄转白腻为正虚湿邪内生;若白腻转黄腻，为湿郁化热，多提示病情进展;若苔转花剥或光滑如镜，提示邪毒已深，热盛伤津，胃阴大亏，预后不良。反之，黄腻苔转白腻或薄白说明病情转轻，预后良好;如由光亮无苔转为少苔最后出现薄白苔证明胃气津液渐复，治疗或可有生机。简而言之，舌象逐步向“无邪之舌”转化，说明治疗有效。反之，则提示预后不良，当反思辨证是否准确，应及时调整治疗思路。

肿瘤是一类具有独特病理、生理特点的全身性疾病。随着对其发病机制的深入研究发现，在同一种肿瘤的不同阶段，肿瘤进展所开放的通路不同，而在不同疾病的某一特定阶段，肿瘤进展所开放的通路可能相同，所以不同的靶向药物可以控制同一种病，一种靶向药物可以治疗不同种类的肿瘤。这与中医倡导的“同病异治”“异病同治”观念不谋而合。目前已知的癌基因、抑癌基因、信号转导通路等很可能只是肿瘤发病机制的冰山一角，大量的新机制、新学说等待我们去发现、去研究。“病不治，非不治，未得其法也”。面对未知领域，不用妄自菲薄，运用中医理念司外揣内，辨证施治，归纳总结，不断提高，必将走出一条具有鲜明中医特色的防癌、抗癌之路。

来源：辽宁中医杂志作者：李鲜柳婷张克克王祥麒