中医治疗癌因性疲乏的核心辨证

癌因性疲乏中医证候文献回顾

癌因性疲乏(cancer-relatedfatigue，CＲF)是以患者主观感觉为主诉的一系列症状，早在1979年由Haylock及Hart对其进行了相关报道［1］。目前临床上对其病因及诊断尚无统一的标准，根据文献报道，美国国家癌症综合网将CＲF定义为一种与肿瘤或肿瘤治疗相关，痛苦、持续的包含生理、情感和认知层面上主观疲劳感，常伴有功能障碍，经充足睡眠及休息后这种疲劳仍无法得到缓解，是一种典型的身心疾病［2－3］。CＲF在肿瘤患者中普遍存在［4］，可以发生在肿瘤治疗的各个阶段，发生率高达90%［5］，尤其是晚期肿瘤患者。该病严重影响了患者的生活质量，甚至迫使治疗终止。现代医学对该病的发病机制尚未全面了解，治疗措施多为对症处理［6］。中医学从患者身心整体出发，治疗该病有独特的优势和良好效果［7］。由于中医治疗疾病的核心是辨证，而目前对CＲF中医辨证尚无统一标准，故本文将有关中医药治疗CＲF的证候情况进行综述，为临床辨证论治提供参考。

1古代医家有关虚劳证候的论述

中医学中并无CＲF的病名，该病症状多为“劳累感，虚弱，筋疲力尽，疲倦，或行动缓慢，无力，肢体沉重感，不想做任何事，不能睡或睡得过多，不能集中注意力，悲伤感、易怒”［8］，当归属于中医学“虚劳”范畴，因此文中分析并借鉴历代医家对虚劳病的论述。《素问·三部九候论》曰:“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”首先提出虚实这个基本证候，要根据虚实来调补泻。《素问·示从容论》云:“肝虚、肾虚、脾虚，皆令人体重烦冤”，提示可从脏腑角度进行辨证。《素问·阴阳应象大论》曰:“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味”;又《难经·十四难》曰:“损其肺者，益其气;损其心者，调其营卫;损其脾者，调其饮食，适其寒温;损其肝者，缓其中;损其肾者，益其精，此治损之法也。”可见虚劳辨证不但要结合脏腑，还要区分精、气、血、津、液。这些论述奠定了虚劳证候的基本框架，即以虚证为方向，以脏腑辨证为纲领，以精、气、血、津、液为经纬，这在后世医家的论述中均有体现。

“虚劳”一词最早见于张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，曰“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，以方测证可知该方证候以气虚为主。隋代巢元方《诸病源候论·虚劳病诸候》曰:“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也”，紧接着分别介绍了五劳、六极、七伤的症状和体征，杂合了脏腑辨证和气血精津液辨证。后世医家在此基础上继续观察总结并提出了相对固定的证候，或简或繁。如《景岳全书·虚损》曰:“病之虚损，变态不同，因有五劳七伤，证有营卫脏腑。然总之则人赖以生者，惟此精气，而病为虚损者，亦惟此精气。气虚者，即阳虚也;精虚者，即阴虚也。”将虚劳证候概括为精虚和气虚两证，等同于阴虚和阳虚。《杂病源流犀烛·虚损劳瘵源流》云:“虽分五脏，……其所以致损者有四:曰气虚、曰血虚、曰阳虚、曰阴虚”，认为虚劳不仅关乎五脏，又应当分为气、血、阴、阳的虚损。《不居集·上集》曰:“虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者，胃气也。盖人之一身，以胃气为主，胃气旺则五脏受荫，水精四布，机运流通，饮食渐增，津液渐旺，以致充血生精，而复其真阴之不足”，将虚劳证候归于胃气虚一端。《医宗必读·虚劳》曰:“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”，尤其重视脾肾两虚的证候。《理虚元鉴·治虚有三本》曰:“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治脾、治肺、治肾，治虚之道毕矣”，在脾、肾的基础上再加入肺脏，构成肺、脾、肾三脏俱虚的证候。

但虚劳病并非全是虚证，也有医家认识到了因虚致实，虚实夹杂的情况。患者脏腑气血亏虚亦会导致实邪内生，同时内生之实邪阻碍脏腑功能，引起脏腑的亏虚，互为因果，恶性循环。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“五劳虚极羸瘦，……忧伤、饮伤、房室伤、肌伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，……大黄?虫丸主之。”强调虚劳后期因精血虚极，瘀血内结而成“干血劳”。又如《不居集》曰:“唯不善调摄，脏腑不和平，阴阳多乖错，则气血凝滞为痰为饮”，形成痰、湿等实邪存于内，可见虚劳病也存在虚实夹杂的证候。

2近代医家对CＲF的认识

及至近代，中医界诸多医家在承袭古人的认识上，又对CＲF的证候了进行深入的探讨。综合已有的文献，CＲF的证候有如下特点。

2.1虚是主体，明辨五脏气血阴阳有研究者

［9］在2009年即已对CＲF的中医病因病机进行了探讨。章璐等［10］认为，五脏功能衰退，气血阴阳亏损是CＲF的主要病机，辨证以气血阴阳为纲，五脏虚证为目。由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，故气血阴阳可相兼为病，五脏之间亦可相互影响，将CＲF分为气血不足、脏腑亏虚、气滞血瘀、阴虚火旺、痰湿凝聚、阴阳失调6个证型。有研究者［11］将癌症化疗期间的疲乏分为气血两虚、脾胃虚证、肝胃不和、气滞血瘀4个证型。有研究者［12］通过分析CＲF患者证型频次，发现该病证型以气虚证、脾肺气虚证、血虚证及阴虚证为多，并常见多证相兼为病，分型虚多实少，虚证以气虚为主，血虚次之，实证均为脾受湿邪所累。两项研究［13－14］通过统计分析后发现，气虚证和CＲF存在关联，气虚证患者的生活质量降低。王海明等［15］观察消化道肿瘤的疲乏患者，证候表现依次为(阳)气虚、脾气虚、(阴)血虚、肺气虚、肾气虚、肝郁气滞、肾阳/阴虚、湿(热)困脾、心气虚，证候分布以虚证为主，虚证中以气虚类证为主，兼有湿阻及气滞等实证。张永慧等［16］采用聚类分析方法对CＲF患者中医临床症状进行统计分型，通过调查200例CＲF患者，最后分出肾阳虚、肝气郁结、脾胃阴虚、寒湿困脾、肺气亏虚、脾气亏虚等6个证型，其中脾气亏虚证出现率最高(35.2%)，其他依次为肺气亏虚证(22.7%)、肝气郁结证(14.47%)、寒湿困脾证(11.51%)、肾阳虚证(8.88%)，脾胃阴虚证(7.24%)出现率最低。有学者通过随机临床试验观察，发现补中益气汤对CＲF有很好的治疗效果［17］。由以上分析可知，当前对CＲF证候的认识以虚证为主，再细分为五脏之虚或气血阴阳之虚，抑或兼而有之，所以有很多运用补法治疗CＲF的报道［18－20］，具体方法又包括健脾益肾［21］、温补阳气［22－23］、益气养阴［24－25］、益气养血［26］等。

2.2兼顾虚中挟实

CＲF以虚证为主，同时存在虚中挟实的证候，这里的实主要指气滞、血瘀、痰湿、热毒四种。如陈玉超［27］认为，CＲF患者主要从肝血亏损与脾肾虚衰分型论治，但在气虚证下就存在挟湿、挟滞、挟瘀的情况，另外，还存在脾虚湿困、气滞血瘀等分型。还有学者［28］根据中医阴阳学说理论建立肿瘤阴阳毒理论模型，认为放疗后相关症状病机多为“热毒内蕴”，证候多为“阳毒”耗气伤阴血，治疗上主张清热解毒，益气养阴。程培育［29］运用调查问卷和临床访谈相结合的方式采集患者临床信息，分别调查了肺癌、乳腺癌患者相关疲乏的中医证候特点，结果显示，虚证多见，实证兼见，以多证相兼为主。肺癌CＲF证型中，虚证以肺气虚为主，实证以痰湿为主;乳腺癌CＲF证型中，虚证以脾虚为主，实证肝郁为主。

2.3肝郁证受到重视

CＲF的肝郁证型在古代医籍中鲜有提及，但随着对CＲF发病认识的深入，肝郁证近来逐渐受到学者的重视，并有相关研究提供证据支持。首先，中医学认为，肝主调畅情志，肝气郁滞则出现相关的情志病变。而临床所见大多数CＲF患者由于病痛的困扰、对疾病预后的担忧以及家庭和社会心理因素，都伴发有焦虑和抑郁，有学者统计其发生率为84.92%［30］。患者临床多表现出情绪低落，纳差，胁腹胀，脉弦等典型的肝郁证候，而这又可导致CＲF病情加重［31］。如王蕾等［32］研究了乳腺癌术后辅助化疗患者CＲF的中医证候特点，发现其中医证候主要为肝气郁滞证、脾肾阳虚证、气血亏虚证、气阴两虚证、气滞血瘀证、痰湿凝聚证，其中出现比例较高的证型依次为肝气郁滞证、脾肾阳虚证、气血亏虚证，肝气郁滞证是最主要的中医证候。一项研究［33］观察存在CＲF的中晚期癌症患者的辨证分型，并参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年)及《中医肿瘤学》(2011年)的相关内容，认为中晚期癌症CＲF患者的辨证多为肝郁脾虚、脾肾阳虚和肝肾阴亏证。另一项研究［34］分析乳腺癌CＲF患者的中医证型，发现往往多证合并出现，出现比例超过70%的分别是肝气郁滞证、肾气虚证和血瘀证，其中肝气郁滞证所占比例最大。其次，临床应用疏肝解郁法治疗CＲF有效，如张振勇［35］在临床中发现，CＲF患者多存在肝气郁结、脾虚湿蕴，因此提出从肝、脾论治，并收到较好疗效。LiC等［36］通过随机对照临床试验观察发现健脾疏肝颗粒治疗CＲF有效。还有学者发现，治疗抑郁症的药物哌醋甲酯能缓解CＲF患者症状［37］。由以上分析可知，当下CＲF的肝郁证型正逐步受到重视。

3结语

综上所述，近代医家提出的CＲF证候观点并未超出古人的认识，只是更加具体和客观。CＲF的证候总属脏腑亏虚，因脾为后天之本，主运化，为气血生化之源，且主四肢、主肌肉;肺主气，肝为罢极之本，且肝主筋，主疏泄调畅情志;肾为先天之本，肾藏精，主骨生髓，是脏腑气血阴阳之根本;故CＲF以脾、肺、肝、肾的虚损为要。辨证时注意分清气血阴阳，或者有相兼为病者，还要注意五脏之间的相互影响。其次，要兼顾到病情多变，因虚致实，导致兼挟痰湿、瘀血等实邪的情况。肝郁证候之前少有提及，而在当前CＲF的辨证中逐渐受到重视。

中医药治疗是我国肿瘤综合治疗领域的特色和优势项目，在缓解患者症状，降低手术、放疗化疗导致的不良反应，提高患者生活质量，延长生存期等方面具有明显优势［38］。但鉴于目前中医药治疗CＲF缺少高标准、多中心、双盲随机对照的临床试验，导致有效性证据不充分，未能得到国际认可，而证候又是中医临床治疗的核心，直接影响临床治疗效果，因此，确立证候标准是今后研究要解决的首要问题。

来源：中医杂志作者：余涛邹小娟刘洪涛陈家旭丁凤敏王文龙