吴良村应用小陷胸汤治疗胰腺癌经验

吴良村(1941—)，男，浙江省中医院主任医师，浙江中医药大学教授、博士研究生导师，第二、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。从事中医肿瘤学临床及科研工作50余载。精于四大经典，旁及朱丹溪、李东垣等诸家学说，遵古而不泥古，博采众长，主张辨证与辨病相结合，提倡中西医优势互补，局部治疗与整体治疗相结合。

胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，发病隐匿、侵袭性强、进展迅速，预后极差。目前现代医学多采用靶向药物、免疫治疗，但大多未获阳性结果，有效手段匮乏［1］。临床实践中体会到中医治疗可以提高胰腺癌的疗效。现将吴良村治疗胰腺癌的思路及遣方用药经验介绍如下。

1胰腺当属奇恒之腑

中医文献中有类似胰腺肿瘤的记载，如“伏梁”“心积”等。传统中医理论并未将胰腺明确脏腑归属，近代医家治疗胰腺疾病时也多笼统地将其归属脾胃病论治。吴老师认为，胰腺属奇恒之腑，在生理功能及形态结构上有其独特之处，不应该简单地与脾胃同治。首先，《素问·太阴阳明论》曰:“脾与胃以膜相连耳”，此说法是有解剖学依据的，因脾、胃均属腹膜内位器官，但胰腺属腹膜外位器官，解剖定位有别。其次，《素问·五脏别论》云:“六腑者，传化物而不藏，实而不能满”，胰腺通于十二指肠，胰液排泄当以通降为顺，实而不能满，才有助于消食化谷，否则易伴发消化不良，并可能继发胰腺炎，故云“泻而不藏”;但胰腺相对密闭，本身不与水谷直接接触，功能上主藏精汁，如胰岛素、胰液，故云“藏而不泻”。胰腺与六腑同中有异，符合奇恒之腑的定义，“腑病多实”，“六腑以通为用”，其功能受肝胆疏泄、脾胃升降影响较大，治疗时也多以和降疏通为主。

2胰腺处中焦，其病当以和法治之

尤在泾在《金匮要略心典》［2］中提到，“欲求阴阳之和者，必于中气”。吴老师认为胰腺与脾胃皆属中焦，亦为气机升降之枢，故其病当以和法治之，但和法是在一种动态变化中进行的调和，医者难以把握，这也是胰腺癌疗效较差的原因之一。辛开苦降法为和法的代表治法，而小陷胸汤为辛开苦降法代表方之一。腹痛是胰腺癌最为常见的症状之一，部位多为上腹，与“结胸证”痰热结于心下(鸠尾下至中脘)、按之则痛的病证极为相似;而且胰腺癌初诊时多为邪气实而正不衰，也符合热实结胸的病机。所以临床上各类胸膈脘腹疼痛，如心绞痛、肺系疾病、胸膜炎、肋间神经痛、急性乳腺炎、乳腺增生以及胃、十二指肠、胰腺、胆囊疾病所致疼痛，可以选用小结胸汤来治疗。

3活用八纲辨证，把握病机核心

八纲是辨证论治的核心理论，从八纲辨证入手，容易抓住病因病机的核心。首先，胰腺癌的主症相对明确，患者就诊时腹痛占首发症状的50%，病程中75%～90%伴有腹痛;其次，病程中70%～90%的患者伴发黄疸;再次，随着病情的进展80%～90%的患者出现明显消瘦［3］。吴老师认为，胰腺癌八纲辨证可以采取以下思路:采集典型症状辨病辨证，不外乎辨析腹痛、黄疸、消瘦、胃肠道症状等，察色按脉，先别阴阳;之后分辨表里，胰腺癌患者病灶明确，脏腑骨髓为内，内有病当属里;然后再区别寒热，并结合病因、气血津液、脏腑辨证，明辨虚实。根据阴阳的偏盛偏衰，阴证中分虚寒证、实寒证，阳证中分虚热证、实热证，即可断定证候，把握辨证的核心，再予相对应的治则。

4典型医案

患者，男，73岁，2015年5月21日初诊。主诉:胆囊切除术后上腹部隐痛2个月。既往史:50年前行胆囊切除术(具体不详)。腹部磁共振胆胰管成像(MＲCP)及腹部B超示:右肝内胆管及胆总管下段多发结石;胆囊术后。腹部增强CT示:胰尾部癌伴肝多发转移。遂于2015年3月24日行经内镜逆行性胰胆管造影术(EＲCP)+经内镜括约肌切开(EST)+内镜乳头气囊扩张(EPBD)+气囊取石术。刻诊:上腹隐痛、无时间规律，心悸不安，口臭，二便如常，近2个月体重下降5kg，心下按之痛，舌淡红而胖、苔白腻，脉弦。诊断:胰腺癌，证属湿热中阻。主方予小陷胸汤合四金排石汤加减以清热利湿化痰。处方:法半夏12g，瓜蒌皮15g，炒黄连6g，金钱草15g，海金砂15g(包煎)，郁金15g，鸡内金9g，炒白芍15g，北柴胡15g，茯苓15g，炒薏苡仁30g，香橼15g，煅龙骨15g，谷芽30g，炙甘草9g。14剂，每日1剂，水煎服。2015年5月25日电话随访，患者诉2剂后疼痛有明显减轻，现上腹疼痛已甚微，且口臭已除。

2015年6月10日二诊:5月27日复查CA1991419U/ml。5月29日查CA199升至2793.76U/ml，CA12593.3U/ml。6月2日行超声内镜下胰腺穿刺活组织检查，病理检查确诊为胰腺少量腺癌组织。处方:法半夏15g，瓜蒌皮15g，黄连3g，蛇六谷15g(先煎)，白花蛇舌草30g，绞股蓝15g，豆蔻9g(后下)，炒白芍15g，金钱草15g，马鞭草15g，鸟不宿30g，薏苡仁30g，炒酸枣仁15g，佛手15g，炙甘草6g。14剂，每日1剂，水煎服。2015年6月25日三诊:疲乏明显，血小板Ⅳ度低下，二诊处方基础上加麸炒白术15g、羊蹄15g、仙鹤草20g。14剂，每日1剂，水煎服。2015年7月21日四诊:先后于6月10日及7月2日行健择+希罗达(GX)方案化疗两个周期，期间上腹无明显疼痛。复查CA1992262.9U/ml，CA12588U/ml。腹部CT示:胰腺尾部低密度灶，考虑胰腺癌;肝脏多发转移瘤，较前片相仿。完成5个周期化疗后，CA199降至538.35U/ml，CA12564.5U/ml，但第6周期GX化疗后，复查CA199升至1836.99U/ml，CA125122.3U/ml。此后曾先后尝试过单药替吉奥、mFOLFOX6治疗各两周期。2016年4月5日复查CA199为170936U/ml，CA125717.7U/ml，放弃化疗，期间一直以小陷胸汤加减治疗。处方:法半夏12g，瓜蒌皮15g，炒黄连6g，蛇六谷15g(先煎)，白花蛇舌草30g，半枝莲15g，绞股蓝15g，豆蔻9g(后下)，金钱草15g，马鞭草15g，鸟不宿30g，薏苡仁30g，郁金15g，佛手15g，鸡内金9g，炙甘草6g。生活质量尚可。2016年6月患者开始出现阻塞性黄疸，病情出现急剧转折，但仍坚持服用中药，停用则疼痛加重，服药直至8月。患者于2017年9月4日死于多脏器衰竭。

按语:患者50年前曾行胆囊切除术，又伴多发胆管结石，“邪之所凑，其气必虚”，易受饮食不节、外感湿毒影响，终致中焦气机壅滞，痰浊内生，土壅蕴热，血行瘀滞，不通则痛，因而出现心下痛诸症。患者新病，初起正气尚强，当属正邪相持阶段，故其心下痛按之甚，口臭为胃有热，舌淡红胖、苔白腻为脾胃湿热与痰浊相搏上溢所致，弦脉为痰阻气机之象，八纲辨证为阳证、里热实证，故选用小陷胸汤(清热化痰、宽胸散结)合四金排石汤(活血化瘀、清热利湿排石)，有利于调畅肝胆气机。治疗过程中时时不忘顾护胃气，尤其是出现疲乏、便溏等症，必佐健脾消食益气之药随证加减，以期化疗顺利进行。FOLFIＲINOX(由奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶组成)作为目前晚期胰腺癌的一线化疗方案，获得的最长中位生存期(相比其他一线化疗方案)亦仅11.1个月［4］，而该患者在后期化疗无效的情况下，生存期达到近16个月，与其坚持配合中药治疗有一定相关性，反映了中医药治疗肿瘤“带瘤生存”的特点。此外，出院期间患者停服中药后上腹胀痛加重，服用后很快缓解，表明小陷胸汤对胰腺癌腹痛确有一定缓解作用。

5小结

小陷胸汤的巧妙运用体现了吴老师临证擅长使用辛开苦降法的特点［5］。胰腺属腑，又属奇恒之腑，当以通为用、以和为期，胰腺又属于消化器官，必顺应脾胃的升降相因规律，令邪(痰湿瘀毒)有出处，中焦气机才得以调和，故其治疗亦要围绕辛开苦降，适时佐以行气、袪湿、通下，使得中焦气机顺畅，通则不痛。临床应用时亦要注意以下3点:1)张仲景用瓜蒌时均注“捣”或“先煮”，后人认为这样药效才易出;目前药房中全瓜蒌较少，遇大便干结者可首选瓜蒌仁润肠通便，一药两用。2)黄连大苦大寒，吴老师常用至10g，若遇脾胃素虚之人，需炒制其寒，并减至2～5g。3)半夏一般宜制用，若遇痰热难咯者，可改姜半夏为竹沥半夏，加强清热化痰之功。总之，临床使用小陷胸汤时应灵活配伍，谨守古法而不可拘泥于古法。

来源：中医杂志作者：王彬彬沈敏鹤吴良村