四妙勇安汤加减在恶性肿瘤中的应用举隅

四妙勇安汤为治疗热毒脱疽的著名古方，其最早见于华佗《神医秘传》，“内服药用金银花三两，元参三两，当归二两，甘草一两，水煎服”[1]。清代鲍相璈将此方命名为“四妙勇安汤”，载入《验方新编》，并称其治疗脱疽“一连十剂，永无后患”[2]。四妙勇安汤传统主要用于治疗热毒型脱疽之证，屡试不爽。随着药理研究不断深入，其临床应用日益广泛。张军平、许颖智等[3-4]发现四妙勇安汤能预防动脉粥样硬化形成，拮抗炎性反应。实验证实[5-7]，方中含抗肿瘤、抗氧化作用的活性物质。笔者临床将其用于恶性肿瘤患者的治疗，效果良好。兹举有关验案3则，论述如下。

乳腺癌术后上肢淋巴水肿

患者某，女，58岁，初诊2015年1月20日。主诉：右乳癌术后2年余，右上肢水肿进行性加重1年余。患者2012年10月24日于江苏省肿瘤医院行右乳癌改良根治术和腋窝淋巴清扫术，术后病理示：浸润性导管癌，淋巴结6/12（+），免疫组化：ER（+）、PR（+）、HER2（-）。术后于该院行“CAF”方案化疗6周期，术后一直口服三苯氧胺内分泌治疗。患者2012年12月于中国人民解放军八一医院放疗2周期。2013年9月起出现右上肢肿胀、稍红、疼痛，至江苏省肿瘤医院诊治后好转。后一直反复发作。刻下：右上肢水肿明显，以上臂为著，按之非凹陷水肿，皮肤稍红，疼痛，测右侧上臂围35cm，左侧上臂围29cm，双下肢无水肿。右侧乳房时有胀痛不适，小便量少，夜寐欠佳。舌红有紫气，苔薄黄，脉细。辨证属脉络受损，气血运行不利。拟清热解毒，活血通脉，予四妙勇安汤加减化裁。处方：金银花20g，玄参10g，牛膝10g，路路通10g，车前子（包煎）15g，猪苓10g，茯苓10g，薏苡仁15g，桂枝10g，莪术10g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，夏枯草6g，泽泻10g，赤芍10g，生地黄10g，白芍10g，当归10g，柴胡10g，生甘草6g，7剂，水煎服。二诊（2015年1月27日）：患者诉右上肢水肿减轻，测右上臂围33cm，患处不红，疼痛减轻，小便量较前增多，夜寐可。舌红有紫气，苔薄，脉细。处方：原方去夏枯草、泽泻；金银花减量至15g，7剂，水煎服。三诊（2015年2月3日）：患者诉右上肢水肿好转，测右上臂围32cm，患处疼痛明显好转，右乳房时有坠胀不适。处方：原方加陈皮6g，青皮6g，疏肝理气；7剂，水煎服。四诊（2015年2月10日）：患者右上臂围30cm，患处不痛，右乳房坠胀感较前好转，午后、夜间时有烘热感，舌红少苔，脉细。处方：金银花10g，玄参10g，当归15g，黄芪15g，麦冬10g，南沙参10g，北沙参10g，桂枝6g，车前子（包煎）10g，路路通10g，茯苓10g，猪苓10g，薏苡仁15g，莪术10g，半枝莲10g，白花蛇舌草15g，生甘草6g，7剂，水煎服。服药后患者右上肢水肿基本消退，后转予扶正抗复发、抗转移治疗。按：上肢淋巴水肿为乳腺癌根治改良术后常见的并发症，据文献报道其发生率约6%-30%[8]。其形成的主要原因是：乳腺癌根治改良术中腋窝淋巴结的清扫，切断了上肢淋巴回流通路，淋巴引流障碍，促发炎症、纤维化，并使皮肤的细胞介导性免疫力降低，导致皮肤容易受损及继发感染[9-10]。上肢淋巴水肿在中医属“水肿”范畴。乳腺癌术后，手术创伤、损伤络脉，加之恶性肿瘤患者放化疗后多气阴两虚，气虚血行不畅，血瘀水聚，溢于肌肤而水肿。故患者常同时存在热毒、瘀血、络脉损伤等病理因素，治疗上可从清热解毒，活血通络入手。本案用四妙勇安汤来清热解毒、活血，并配以牛膝、路路通、莪术、桂枝加强通络活血，半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草合金银花清热解毒，赤芍、生地黄合玄参清热凉血化瘀，猪苓、茯苓、薏苡仁、泽泻、车前子利水化湿等。

鼻咽癌放疗相关口咽黏膜反应

患者某，男，69岁，初诊日期：2015年3月10日。主诉：鼻咽癌放疗后2月余，口干咽痛1周。患者2014年6月无明显诱因下出现鼻涕中带血，声音嘶哑，未予重视。2014年7月自觉右颈部淋巴结肿大，2014年12月至江苏省人民医院诊治，行右颈部淋巴结活检病理示：淋巴结转移病灶，泡状核细胞癌，提示：原发灶位于鼻咽部。2015年1月于江苏省肿瘤医院行放疗。1周前，患者口咽干燥疼痛不适，予康复新口服液漱口后未见缓解。刻下：患者放疗2个疗程结束，全身乏力，咽痛，口干口渴，声音嘶哑，纳差，颈部僵硬感、转动不利，大便偏干，数日一行。舌质暗红有裂纹，苔少，脉弦细。查体：咽喉壁红肿，并散在溃疡。辨证属热毒耗伤气阴，瘀血内阻。治以养阴清热，解毒活血，予四妙勇安汤加减化裁。处方：金银花20g，玄参10g，连翘10g，黄芩10g，白花蛇舌草15g，南沙参、北沙参各15g，麦冬10g，生地黄10g，赤芍10g，丹参15g，黄芪10g，当归10g，山豆根6g，牛蒡子10g，桔梗10g，生甘草6g，焦山楂10g，焦神曲10g，7剂，水煎服。二诊（2015年3月17日）：患者口干、咽痛较前好转，食纳可，大便偏干，两日一行。查体：咽喉壁红肿较前消退，仍有溃疡。处方：原方减金银花为15g，加火麻仁10g，7剂，水煎服。三诊（2015年3月24日）：患者咽喉壁红肿基本消退，全身乏力，咽痛不显，口干欲饮，颈部仍有僵硬不适，二便调。舌质暗红有裂纹，苔少，脉弦细。处方：金银花10g，玄参10g，炙鳖甲10g，南沙参、北沙参各15g，麦冬10g，白花蛇舌草10g，赤芍10g，丹参15g，鸡血藤15g，当归10g，生地黄10g，黄芪10g，红景天6g，生甘草6g，7剂，水煎服。四诊（2015年3月31日）：患者诉口干改善，无咽痛，颈部僵硬减轻。处方：原方7剂，水煎服。患者服药后颈部僵硬感明显减轻，口干时作，后续治疗以养阴益气为主，兼以活血解毒。

按：鼻咽癌是发生于鼻咽黏膜上皮的恶性肿瘤，因其特殊的解剖结构，放射治疗成为目前最有效的治疗方法之一。口咽黏膜反应是放疗最常见的不良反应。中医学认为，放射线属“热毒”之邪，病在“气分”“营血分”，治宜清热、透热。“热毒”之邪又易灼津烁血、耗气伤阴，津液不足、气虚均会导致血流不畅，形成瘀血。故鼻咽癌放疗致口咽黏膜反应的病因病机显著特点是虚、火、瘀，三者互为因果、相互交结贯穿始终。本案以四妙勇安汤加减配伍，金银花配连翘、黄芩、白花蛇舌草清热、透热、解毒，南、北沙参、麦冬、黄芪益气养阴，山豆根、牛蒡子、桔梗化痰解毒利咽，生地黄、赤芍、丹参、当归、鸡血藤凉血活血补血，共收养阴清热、解毒活血之效。

肺癌EGFR-TKI相关皮疹

患者某，男，70岁，初诊日期：2014年6月10日。主诉：左肺腺癌化疗后2月余，头面、全身散发皮疹2周。患者2013年6月出现干咳，作侧胸部时有疼痛，未予重视。2013年12月症状加重，咳嗽，痰中带血，至当地医院拍胸片示：左肺占位。遂至江苏省肿瘤医院行胸部CT检查示：考虑左肺癌，双肺多发转移，纵隔淋巴结转移。行肺穿刺取病理示：腺癌，基因检测示：EGFR-TKI（+）。行“培美曲塞+卡铂”方案化疗4周期，疗效稳定，2014年5月化疗结束，同时开始服用厄洛替尼。服药10天后头面部开始出现红斑，继则后背、胸前散发皮疹，淡红色，局部瘙痒，无水疱、渗出，无脱屑。予西药对症治疗后效果不显。刻下：头面部、全身散在皮疹，针头至粟米大小，淡红色丘疹为主，患处剧烈瘙痒，自觉局部干燥、无脱屑，时有咳嗽，咯少量黄白黏痰，无胸痛，口干，舌红苔薄黄，脉浮数。辨证总属肺经风热证，治以清泄肺热，凉血消风解毒，予四妙勇安汤加减化裁。处方：金银花20g，连翘20g，牛蒡子10g，生甘草6g，黄芩10g，桑白皮10g，老鹤草10g，白鲜皮15g，白花蛇舌草15g，玄参10g，赤芍10g，生地黄10g，紫草15g，当归10g，白芷10g，桔梗6g，浙贝母15g，太子参10g，南沙参、北沙参各10g，7剂，水煎服。二诊（2014年6月17日）：患者皮疹较前消退，瘙痒较前缓解，口干欲饮。处方：原方金银花、连翘改为15g，加天花粉10g，7剂，水煎服。三诊（2014年6月24日）：患者皮疹基本消退，乏力，时有胸闷气短，口干，咳嗽较前减轻，咯少量白痰，舌红苔少，脉细数。处方：南沙参、北沙参各10g，炙鳖甲10g，太子参10g，黄芪20g，天花粉10g，金银花10g，紫草10g，生地黄10g，当归15g，白花蛇舌草10g，瓜蒌皮10g，款冬花10g，生甘草5g，7剂，水煎服。患者服药后，皮疹消退，后续治疗以扶正抗肿瘤为主。

按：药物性皮疹在中医中属“药毒疹”“中药毒”的范畴。中医认为，EGFR-TKI药性属热，服药一段时间后，热毒在体内蕴结，耗伤气阴；热毒熏蒸，外传腠理，发而成疹。EGFR-TKI相关皮疹的病因病机方面，多位专家基本达成共识：以气阴两虚为主，风、湿、瘀、热、毒等间杂致病[11]。本案患者证属肺经风热证，又“治风先治血，血行风自灭”，故治疗时需凉血活血。方中用四妙勇安汤解毒养阴，凉血活血；连翘、牛蒡子合金银花疏风清热；黄芩、桑白皮、南北沙参清泄肺热兼养阴；紫草、老鹤草、苦参、白鲜皮疏风止痒，桔梗、浙贝母化痰散结；白花蛇舌草合生甘草、金银花清热解毒；玄参、赤芍、生地黄、当归、紫草凉血活血；诸药合参共奏清热泄肺，凉血消风解毒之效。

小结

四妙勇安汤由金银花、玄参、当归、甘草4味药组成。方中重用金银花为君以清热解毒，辅以玄参泻火，生甘草加强金银花清热解毒之效；当归活血止痛，合玄参滋阴养血，四药合用共奏清热解毒、活血止痛之效。四妙勇安汤也是一剂地道的养阴方。四味药均味甘，而甘味药多质润而善滋燥。金银花味甘寒清热养阴；玄参甘苦咸寒而能凉血养阴；当归甘温而润，能破恶血、养新血，养血养阴；甘草甘平，补气养阴。恶性肿瘤患者行化疗、放射治疗，易耗伤气阴；癌毒久蕴，阻碍气血运行，又易形成瘀血。故在恶性肿瘤患者的综合治疗中，灵活辨证运用四妙勇安汤加减，临床疗效显著。

参考文献

[1]王巧萍,黄学阳.脱疽的古文献综述.中医研究,2004,17(1):57-59
[2]鲍相璈.验方新编.天津:天津科技出版社,1991:89-90
[3]张军平,李明,李良军,等.四妙勇安汤调控核因子-κB活性及抑制相关炎症因子的实验研究.中华中医药杂志,2010,25(3):372-375
[4]许颖智,张军平,李明,等.四妙勇安汤对动脉粥样硬化易损斑块内细胞外基质的影响.中华中医药杂志,2011,26(4):822-824
[5]李伟东,王光宁,蔡宝昌.HPLC法测定四妙勇安汤有效部位中绿原酸阿魏酸的含量.中医药学刊.2006,24(12):2228-2229
[6]陈卓,宋娟,周熙艳,等.四妙勇安汤抗炎有效部位中总黄酮的含量测定.南京中医药大学学报,2007,23(6):385-386
[7]李伟东,王光宁.四妙勇安汤抗炎有效部位的HPLC图谱研究.南京中医药大学学报,2006,22(5):312-313
[8]JagerG,DollerW,RothR.Qualityoflifeandbodyimageimpairmentsinpatientswithlymphedema.Lymphology,2006,39(4):193-200
[9]乔生才,张涛,韩琦,等.乳腺癌术后同侧上肢肿胀的测量与相关因素分析.中华肿瘤杂志,2001,23(3):262-263
[10]陈德谊.乳腺癌手术后的淋巴水肿.国外医学外科学分册,2001,8(3):161-162
[11]王学谦.中医药治疗表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂相关皮疹的随机对照研究.北京:北京中医药大学,2014

作者：卢伟沈政洁程海波