化疗后血小板减少症 中医辨证防治

化疗是目前各种恶性肿瘤内科治疗的主要手段之一[1]，因为广谱抗肿瘤药物具有无选择性的杀伤作用，化疗过程中极易出现骨髓抑制，比如吉西他滨、卡铂等药物所致的血小板减少症[2-3]则是最难处理的，患者因此被迫减少用药剂量、延长化疗间期、甚至终止化疗。近年来，防治化疗后血小板减少症成为临床研究热点。西医对由于化疗所致的骨髓抑制，造成血小板下降的患者可输注血小板，但因反复输注外源性血小板会出现抗血小板抗体，且血小板在体内维持时间短，费用昂贵，除急危重症以外，临床上不推荐常规应用。重组人促血小板生成素和重组人白细胞介素-Ⅱ[4-5]是近几年研究的热点，现已被临床广泛应用于治疗因化疗引起骨髓抑制所致的血小板下降。后两者对轻度血小板减少有一定疗效，但因对重度血小板减少疗效差，不良反应大、价格昂贵，因此还未广泛应用于临床[6]。中医药在缩小病灶、减轻化疗毒副反应、提高生存质量、延长总生存期等方面均有一定优势和临床疗效，尤其在减轻化疗副反应方面成绩斐然，现将中医药防治化疗所致血小板减少常用的治疗原则概述如下。

病因病机

祖国医学中，《灵枢·决气》指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血。”即申明脾胃运化的水谷精微是血液化生的基础；《诸病源候论·虚劳精血出侯》中提到：“肾藏精，精者，血之所成也”。强调肾中精髓亦是化生血液的物质基础，故血液的化生，来源于先天之肾精及后天脾胃之水谷之精，就脏腑功能而言，脾肾的功能尤为重要。

中医学认为化疗药物属于攻伐之品，耗气伤阴，属于外感六淫“火毒”“火热毒邪”[7]范畴。多周期放化疗，对机体自身的血液系统、免疫系统等均会造成破坏，致机体处于“血虚”的病理状态。血是人体最基本的营养物质之一，血虚则血液的濡养和化神功能低下，人体脏腑、四肢百骸不得滋养，致使机体“虚者愈虚”。化疗后因骨髓抑制出现血小板减少时，患者往往伴有头晕、乏力、神疲、纳呆、四肢酸软等，重者可伴有皮下黏膜出血，甚至出现重要脏器出血等急危重症，属“虚劳”范畴。临床辨证多从脾肾亏虚、脾胃失运、阴阳两虚、气阴两虚等证型入手，治以滋补肝肾、健脾和胃、扶正固本、益气养血为原则，从脾胃、肝肾、气血等角度着手防治[8-13]。

中医辨证

1　从脏腑辨证，以补脾肾为主

中医学认为化疗药物具有特殊的火热毒性，在杀伤肿瘤细胞的同时，亦损伤人体脏腑功能，首当其冲为脾、肾、肝等脏腑，使机体先后天之源枯竭而出现脾胃虚弱、肝肾亏损等证候。故许多临床上防治化疗后血小板减少症的治疗原则均从脾肾入手。

1.1　健脾益气养血　化疗药物易损伤人体一身之气，中气不足所致气血失调，因此引起的血小板减少症患者，可从健脾益气养血入手。危锦山[14]将化疗后血小板减少的患者，随机分为对照组和观察组，对照组按标准西医治疗，观察组在对照组基础上加服中药健脾益肾汤（鸡血滕、黄芪、枸杞子、淫羊藿、党参、鹿角胶、当归、大枣、附子、肉桂）。治疗后观察组患者血小板计数水平高于单纯西药组，说明健脾益肾汤在全面改善患者症状，提高免疫力方面，具有一定疗效。汤秀红[15]将大肠癌患者分为对照组和治疗组，对照组单纯西药化疗，治疗组在化疗基础上同时予益气健脾养血功效汤药，结果显示治疗组血小板减少显著低于对照组。以上临床试验观察提示益气健脾法具有减毒增敏的作用，与化疗药同用，在增加化疗疗效的同时，可在一定程度上减轻化疗不良反应。

1.2　滋阴补肾　鉴于中医理论对该病的认识，有的学者从滋阴补肾的方法入手，取得了良好效果。潘明等[16]将西医诊断明确的癌症患者分为对照组和治疗组，化疗的病人第8天查血常规，对照组血小板计数在90×109/L以下不给予任何治疗（急危重症除外），每7d查血常规1次，连查3周；化疗后治疗组：化疗的病人在血小板下降至90×109/L以下给予复方皂矾丸（核桃仁、海马、皂矾、大枣、西洋参、肉桂为主药的滋阴补肾中药制剂）口服，连服7d为1个疗程（每周期化疗只用1疗程）。每7d查血常规1次，连查1周。结果显示：治疗组7d以内血小板恢复正常值有效率为81%，14d以内恢复正常值有效率91%，优于对照组7d、14d的25%、47%。此临床观察提示：应用滋阴补肾法对化疗引起的血小板减少症有明确的疗效。

1.3　补益脾肾　因化疗药物对人体的消化系统、造血系统、内分泌系统等损害较大，而脾胃所化生的水谷精微为后天生化之源，肾所藏的先天之精，为后天气血生化之本，故很多学者应用补益脾肾法[17]，在调理脾肾功能的同时，保证气血生化之源不竭。贾新颜等[18]将化疗后血小板减少患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用西医对症治疗，治疗组在西医治疗基础上加服补肾健脾止血中药。结果与对照组比较，治疗组出血症状轻，血小板计数恢复时间较快，血小板减少持续时间较短，血小板输注频率和输注量明显明显减少，无任何不良反应。表明化疗后配合应用补肾健脾止血中药在减轻临床恶心、厌食等症状的同时，可降低患者出血风险，加快血小板恢复，减少输注血小板的频次。马淼等[19]将加味四逆汤分为低中高浓度组，通过动物实验，提示：随着中药剂量的升高，中药组的疗效增加，继续增加中药剂量可达到白介素-Ⅱ的效果，该动物实验显示：应用补肾温阳、益气健脾中药，通过增加药物浓度，改善化疗后血小板减少症的临床效果更显著。甘欣锦等[20]将化疗后出现血小板减少的患者分为对照组和治疗组，对照组西医常规方法给药，治疗组予三子补血汤（黄芪、枸杞子、仙鹤草、菟丝子、当归、女贞子、茜草）干预，余治疗同对照组。结果显示：与对照组比较，治疗组患者的血小板恢复时间加快，血小板减少持续时间缩短，血小板输注频率及输注量减少。MPV（反映骨髓中巨核细胞增生水平）值亦较对照组升高[21]，提示健脾益肾法对化疗后血小板减少具有明显疗效。

1.4　滋补肝肾　中医学认为化疗药物为攻伐大毒之品，在损伤人体的元气的同时，其毒性易致胃、肝、脾、肾亏虚。有学者把化疗后血小板减少症的病机归为肝脾肾亏虚，治以滋补肝肾为法。吴茂林等[22]将肿瘤化疗后血小板下降的患者随机分为治疗组与对照组，对照组给予重组人白介素-11治疗。治疗组予振元汤（枸杞子、熟地黄、牡丹皮、白术、山药、人参、山茱萸、黄芪、泽泻、茯苓、甘草、黄精、补骨脂）口服。结果显示对照组每天血小板增长速度中位数为?6.1（0-28.9）×109/L，治疗组为?10.5（8.2-24）×109/L，治疗组明显优于对照组。该临床观察认为滋补肝脾肾，填精补髓法治疗化疗后血小板减少，起效快，疗效稳定。

2　从气血津液辨证，以补气养血为主化疗药物造成的骨髓抑制，出现血小板下降时，常常伴有头晕、神疲、乏力、四肢酸软、纳呆等临床症状，重者可伴有皮下黏膜出血，甚至出现重要脏器大出血等急危重症，部分学者认为此血小板减少症归于“虚劳”范畴，证属气血不足，宜从补益气血防治。张惟郁等[23]把病理诊断明确的肠癌患者随机分为治疗组与对照组，对照组用以草酸铂、5-FU和CF为基础的化疗方案治疗，治疗组在对照组的基础上，在化疗期及化疗间期加用益气养血升血小板方。从血小板计数评定、KPS疗效评定、中医症候积分总积分三方面进行评定，结果提示益气养血升血小板方能延迟因使用以草酸铂+5-Fu+CF为基础的化疗方案所致血小板减少的出现时间，减小血小板减少的程度，并能促进化疗后血小板的恢复，降低百杰依的使用剂量，促进化疗后血小板的恢复，尤在对乏力、头晕等中医临床症候改善作用更为明显，该实验说明：益气养血法对治疗肠癌患者化疗所致血小板减少的有效的。李林等[24]将恶性肿瘤患者随机分为对照组和治疗组，对照组行常规治疗，治疗组在对照组基础上，在发现血小板下降的当天予仙鹤丹皮汤剂口服，观察并最终疗效评价。结果显示对照组有效率40.0%，治疗组有效率70.0%，从该研究可以看出以“扶正固本，补气养血”为法的中药汤剂能有效地提升患者血小板水平。

3　从病因辨证，补益之中兼以祛邪化瘀为主中医认为，肿瘤的形成是在正气虚损的前提下，出现的“毒、瘀、痰”等病理产物。故需在补益正气的前提下，针对“瘀”邪采用活血化瘀法，针对“痰”邪采用软坚散结化痰法等。

3.1　生血充源祛邪　张鑫等[25]将肿瘤患者分为两组，对照组单纯服用地榆升白片，治疗组在对照组基础上加用仙芪饮（黄芪、当归、仙鹤草、党参、白芍、补骨脂、山药、鸡血藤、鸡内金、熟地黄、茯苓、薏苡仁），结果显示治疗组外周血小板在治疗后有明显增加，提示以生血充源祛邪为组方原则的仙芪饮能显著改善因化疗引起的血小板减少。

3.2　止血补血　李晓东等[26]将实验小鼠分为6组，分别为空白对照组、模型组、巨和粒组和仙灵冲剂高、中、低剂量组，针对构建的血小板减少的模型分别进行相应干预，于实验第14d观察血小板计数水平及IL-11、TPO表达水平。结果：仙灵冲剂高剂量组、中剂量组血小板计数均高于模型组，仙灵冲剂各组IL-11、TPO表达水平均高于模型组。以止血为主，兼顾补气（血）、凉血、祛瘀处方原则的仙灵冲剂，可以促进小鼠骨髓IL-11、TPO表达，显著提升血小板。

结语与展望

通过对以上文献的总结，我们发现目前中医药治疗化疗后血小板减少症，各家均有自拟方药，均在统计范围内有一定疗效，但同时也存在一些不足：①目前大部分的辨证治法以补益脾肾阳气为主，证型较集中，但方药分散，无一个统一底方标准，难以形成规范。②在辨证指导下所形成的方药过大，无一个明确的法，健脾、温肾、滋阴、益气主旨不明，难以说明具体的治疗大法的针对性。③目前临床肿瘤病情复杂，难以建立满足的对照组，所以所得的统计数据有失准确性。针对以上问题，我们在今后的医疗科研工作中尽量完善，针对治疗大法的研究，我们或许可以另辟蹊径，如从滋脾阴的角度，来探究新的治疗思路。

参考文献

[1]　?赵玉沛.肿瘤内科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2012：28-30．

[2]　?刘丛海，彭绍贤，孙小东，等.利奈唑胺注射剂致血小板减少26例文献分析[J].中国现代医药杂志，2011，13（4）：67-69．