贾英杰治疗恶性肿瘤肝虚证的经验

贾英杰教授致力于中医肿瘤学临床、教学及科研工作近30载，学验俱丰，提出了“正气内虚，毒瘀并存”的癌瘤病机观点[1]。临证中，贾教授常强调正气内虚是癌瘤发生发展的内在因素，然言肝之气血阴阳亏虚者少矣。

古往今来，许多医家因肝之为病多升动无制而形成“肝无虚证”之说，《质疑录》[2]亦谓：“肝无补法”。贾教授常谓五脏六腑之病皆有气血阴阳之别与虚实之分，及肝之病，则切不可片面以肝为刚脏、内寄相火，而认为其病理演变仅有肝郁、肝火，只顾标实而轻本虚。

肝虚之证早在《黄帝内经》中即有论述，如《素问·上古天真论》曰：“丈夫……七八，肝气衰筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。《素问·方盛衰论》云：“肝气虚则梦见茵香生草，得其时梦伏树下不敢起”。秦伯未《谦斋医学讲稿·论肝病》曰：“（肝脏）以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，称为体阴而用阳。故肝虚证有属于血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的，应包括气、血、阴、阳在内，即肝气虚、肝血虚、肝阴虚、肝阳虚4种”[3]。贾教授认为肝虚之候不外乎肝体虚损不足和肝用衰弱不强两端，兹将其临床治疗恶性肿瘤肝虚证经验总结如下。

血亏体不充

众多医家认为：肝者，五行属木，时令应春，春时阳气多动而升发；其病多为升动无制，肝气偏亢。久甚化火，故有“肝无虚证”之说。其实则非，肝血不足，肝阴亏损，临证亦十分常见。

肝主藏血，其体为阴。肝血不足，或因虚损劳伤暗耗，或因脾失健运化源不足，或因肾精不足，精血难以相生，亦可因肝气虚损日久无力化生血液所致。临床表现多以血失濡养、冲任失调为主，常见两目干涩，视物模糊，眩晕耳鸣，爪甲失荣，妇女月经量少或闭经等。血虚日久则肝阴易亏，情志不遂，气郁化火，温热病后期亦可耗伤肝阴。肝阴虚证表现则在血虚基础上兼见口干咽燥，颧红，胁肋灼痛，五心烦热，肢麻筋脉掣痛，舌红瘦小苔少，脉多弦细数等症。今者，手术、放疗、化疗仍然是治疗恶性肿瘤的主要手段，而手术过程中失血过多、化疗药物戕伐胃气、放疗截夺津液均易致肝血不足、肝阴亏乏之证，使肝主藏血功能受损首当其冲。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证病第一》谓：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……肝虚则用此法”。贾教授谨遵经典，临证处方常以补肝汤、四物汤、当归补血汤、一贯煎、酸枣仁汤加味，善用酸焦苦甘的调治方法，常用药物如生地黄、当归等补肝血，白芍、甘草、山药、山萸肉等养肝阴。正如《谦斋医学讲稿》[3]所谓：“肝主藏血，虚则宜用滋润补养，故曰补、曰养、曰滋。三者的目的相同，均为肝血不足的治法”。

气衰用不强

后世医家罕有提及肝气虚者，一般教科书中亦无肝气虚证。究其原因，贾教授认为，一则由于肝的生理病理特点所决定，肝气虚证确相对少见；二则单纯肝气虚者少见，而多与脾虚之证合而为病，两者皆有腹胀纳差之候，实难分解，且肝气虚证为时短暂，易速发为肝气疏泄不及郁气内闭标实之候，形成肝郁脾虚之证，故而逍遥散证为众人所知之也；另者，肝气虚进一步发展，则成肝肾皆亏之象，以肝肾同源，肝虚未有不及肾者也。肝气虚证虽少，然对其进行相关文献的分析与研究确也是十分必要的。肝主疏泄，以气为用。若肝守其责，则机体各功能状态正常，表现为情志舒畅、脾气健运、胆汁正常分泌、生殖功能正常等。若肝失疏泄条达之用，则可成肝气虚怯之证。正所谓“肝者，罢极之本”，恶性肿瘤患者常因素体亏虚、癌毒痼结，加之手术耗伤元气而不耐攻伐，临床表现为周身懈怠乏力，精神萎靡不振，易惊善恐，心烦少寐，胸胁不舒，腹胀纳呆，头晕昏痛，舌淡苔白，脉虚无力等症。贾教授认为，肝气虚证中周身懈怠乏力、精神萎靡不振、腹胀纳呆等尤与脾气虚证相似，然肝气虚者当有肝气疏泄不及之症，而表现为喜太息、不耐疲劳、忧郁不乐、多悲善恐、胁肋不舒等，而有别于脾气虚证之以腹胀、便溏、四肢倦怠为主，临证细审可别之也。又气属乎阳，阳统乎气，肝气虚证进一步发展则成肝阳虚证。《千金要方》中谓：“病若胁下坚，寒热，腹满不欲饮食，腹胀，悒悒不乐，妇人月水不利，腰酸痛，名曰肝虚寒也”。肝阳受损，则推动、温运之力不及，易成气滞寒凝血瘀之虚实错杂之证。临床表现则在肝气虚的基础上，出现面色苍白或青晦，口唇发青，畏寒肢冷，男子精冷不育，女子不孕，舌淡苔白，脉沉弦细等症。贾教授认为肝阳虚与脾阳虚、肾阳虚皆有形寒肢冷表现，因受寒而加剧，临证亦当审详。脾阳虚常见面色萎黄，以四肢倦怠、大便溏薄、大腹绵绵作痛为特点，肝阳虚多表现为面色苍白、口唇发青或青晦，以悲郁不乐、胁肋不舒、少腹冷痛、睾丸坠胀、疝气等为主，肾阳虚亦多见面色苍白，以腰酸背痛、多尿或不禁、下利清谷或五更泄泻、遗精、阳痿等为特点。肝气虚之治，贾教授遵近人张锡纯[4]“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之有‘同气相求’的妙用……凡遇肝气虚弱，不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主”之旨，临证善用生黄芪，量患者气虚程度而用之，从30g起用，渐加至60g或90g，多则可用至120g，又体现张仲景“渐加，以知为度”的思想[5]。张仲景曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，万物为土中生，正所谓“培土荣木”，黄芪亦可补脾气，是为妙药之用。肝阳虚者，多用山萸肉、杜仲、续断、桑寄生等药物，正如《本草求真》[6]曰：“讵知肝气不充，是犹木之体嫩不振而折甚易，非不用以山茱萸、杜仲、续断、鸡肉壮气等药以为之补，乌能以制夭折之势乎”?

案例举隅

患者某，男，45岁，初诊日期：2014年11月25日。左胫骨部肿胀、麻木不仁4个月，加重2个月。患者于2014年6月15日出现左腿肿胀，查MRI示左胫骨中上段占位性病变，病变切开活检病理示：血管扩张性骨肉瘤。遂行左胫骨骨肿瘤瘤段切除同种大段异体骨移植钢板固定术。术后病理示：骨肉瘤，肿瘤骨截除两侧切端髓腔内可见肿瘤侵及。术后行顺铂+阿霉素化疗3个周期，末次化疗时间为2014年11月16日。刻诊：乏力，下肢为甚，左胫骨部肿胀、麻木不仁，阴雨天术口处隐痛，纳少，寐差，多梦，二便调。舌淡苔白，脉弦细。西医诊断：骨肉瘤；中医诊断：骨瘤。辨证为气血亏虚，治宜益气养血，方药：生黄芪30g，川芎20g，半夏10g，郁金10g，姜黄10g，当归20g，白芍30g，甘草10g，生地黄15g，透骨草15g，伸筋草15g，山萸肉15g，枸杞子10g，骨碎补15g，鸡内金15g，檀香10g，神曲15g，砂仁12g，炒枣仁15g，合欢皮15g。14剂，水煎服，日1剂，分2次饭后温服。二诊：2014年12月9日。自诉乏力稍缓解，左胫骨部肿痛减轻，仍觉肢体麻木，纳较前增，寐欠安稳，二便调。前方去檀香，增生黄芪量为60g。继进28剂，仍时有左胫骨部遇阴雨天隐痛，余症愈，后变化随诊。

按：患者“五八”之年，肝肾之气渐衰，肾主骨生髓，肝主藏血，其合在筋本案以肢体麻木不仁，筋失所养为主症，其病主在肝，兼及肾之本。骨肉瘤术后，合并化疗3个周期，肝血为之消耗，气随之外脱，失于濡养、疏泄之职，临床表现出食欲不振、肢体麻木不仁、多梦、寐差、舌淡苔白，脉弦细等一系列肝之气血亏虚之象，虽有纳差、肢体肿胀，看似及脾，然其无腹胀、便溏等症，可知其病不主脾也，然《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，脾治亦不可不及也。处方之中以生黄芪、当归为君，意为当归补血汤，臣以白芍、生地黄、山萸肉以助君药补益气血之功，佐以透骨草、伸筋草、骨碎补以补骨生髓；气血亏虚，存无力推动之弊，川芎、半夏、郁金、姜黄，以防血行瘀滞，津停不行；鸡内金、檀香、神曲、砂仁以助脾气健运；炒枣仁、合欢皮以安神助寐，畅达情志，甘草调和诸药，用以为使。诸药合用，气血双补，补而不滞，疏而不耗。患者服药后诸症减而未尽，察药与证相对应，去檀香，增生黄芪量为60g，然体虚之候，不可速解，宜缓缓图之尔。

肝病证候虽多，不外气血为病；治法虽多，不越疏补两端。临证之中，虚实两端不可不察。明确辨别气、血、阴、阳虚损特点，才能有的放矢。恶性肿瘤患者中，多有因手术、放疗、化疗等攻伐所致肝之气血阴阳亏耗，而出现乏力、食欲不振、筋脉失养、不寐等，其治者，贾教授补益气血以治本，并顺肝用之性，稍加以理气活血可获良效。

参考文献

[1]贾英杰.试论癌瘤“正气内虚,毒瘀并存”的病机观点.新中医,2013,45(6):9-11
[2]张介宾.质疑录.南京:江苏科学技术出版社,1981:5
[3]秦伯未.谦斋医学讲稿.上海:上海科学技术出版社,1964:52
[4]张锡纯.医学衷中参西录.太原:山西科学技术出版社,2009:206
[5]王晓群,李小江,贾英杰.贾英杰教授运用气旺磨积论治疗肿瘤的经验.时珍国医国药,2013,24(9):2296
[6]黄宫绣.本草求真.北京:中国中医药出版社,1997:423

【作者】易丹；林立森；李小江；贾英杰；