顽固性发热的治疗需分型辨证 识机立法

发热是临床各科的常见症状，目前关于发热的病理机制尚不明确，一般认为发热是机体的一种免疫、保护性反应。顽固性发热病程较长、病情顽固，且经多重治疗乏效。山东中医药大学陶汉华教授对于中医药治疗发热性疾病有着独到的见解，尤其在治疗顽固性发热方面经验丰富，疗效显著。

审证求因，辨机为要

顽固性发热常见的病机有湿热蕴蒸、气郁发热、瘀血发热、阴虚发热、血虚发热、气虚发热、阳虚发热等。然而这些病机描述均比较概括，具体辨证时还要辨明病位所在、病情轻重。以阴虚发热为例，临床上要根据脏腑辨证选用方药，偏肾阴虚者，可用知柏地黄汤；偏心阴虚者，可用天王补心丹；偏肝阴虚，可用一贯煎；偏肺阴虚，可用百合固金汤；偏胃阴虚，可用沙参麦冬汤等。针对湿热所致顽固性发热，如中焦湿热的胃湿相较于脾湿，热势更重，通腑降热效果更好；脾湿则以烦热不适，倦怠低热为多，治疗运用芳香法更为有效。病情发展不是一成不变的，要及时根据症状表现及病情特点，把握病程变化。如风湿热痹早期，发热症状较轻，且有节律性特点，如《金匮要略》云：“一身尽痛，发热，日晡所剧。”病情进一步发展，发热症状会加重，如《温病条辨》载：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛。”

大部分医生治疗顽固性发热不效的根本原因在于辨机不明，审症不细。细审其症，详辨病证，方能守得云开见月明，窥得病机真面目。

方机相应，活用成方

陶汉华针对不同病机的顽固性发热，辨机论治，选用成方加减化裁，提出“三守”“三变”。“三守”即守制、守药、守量。守制，即原方施用，此类用法临床较少见；守药，即药味相似之意；守量，非为死守其用量，即遵其药量轻重之别而守之。“三变”即改制、改药、改量。改制，遵其所治而变其药味、药量；改药，即增减药味之变，仍守君臣佐使用量之别；改量，即变更药量之意。

顽固性发热的治疗需分型辨证，识机立法。湿热蕴蒸，宣化湿热，理气为要，可选用三仁汤加减。陶汉华所用三仁汤较原方用量有异。清代吴瑭所创的三仁汤以杏仁、半夏五钱，薏仁、滑石六钱为方中量大者，陶汉华则根据宣上、畅中、渗下的治疗原则，依病情而调整药量。气郁型发热，疏肝解郁，理气清热，选方丹栀逍遥散、小柴胡汤、四逆散等，四逆散方小药简，常加桑叶、枇杷叶、丹皮等理气清热。瘀血发热，活血化瘀，瘀去热降，选方清代王清任逐瘀汤类方；顽固性发热的血瘀化热，可选方犀角地黄汤，陶汉华临床使用时以地骨皮代替犀角。血虚发热，养血益气，选方归脾汤。气虚发热，益气补虚，选方补中益气汤。

医案举例，示法论方

冯某，男，12岁，2005年5月31日初诊。主诉：发烧2个月。现病史：2月前无明显因素发热，体温38.5℃，自服感冒药，热未退，后又输液治疗无效果。4月中旬于山东省齐鲁医院住院半月，用抗生素治疗，热仍未退。经检查一切正常，遵医嘱出院，停用一切抗生素，10余天后，仍发热不退。因家人担心，又入住济南军区总医院，经北京协和医院医生会诊，改用替硝唑治疗，用药后仍发热不止。其间曾服用中药治疗效果不明显。于5月31日上午邀陶汉华诊治。来诊时体温38.3℃，轻微头痛，精神尚可，饮食正常。脉沉细，苔黄略腻。扁桃体Ⅲ度肿大，不红。

辨证：湿热内蕴，气阴两亏。

治法：燥湿清热，益气养阴。

处方：薏苡仁50克，白蔻仁15克，苍术10克，柴胡20克，厚朴10克，黄芩15克，茯苓15克，党参20克，藁本10克，蔓荆子10克，生地黄15克，石斛15克，赤芍15克，丹皮10克，川芎15克，生甘草10克。6剂，水煎服，日1剂。

6月6日二诊：患者头痛减轻，仍发热，每天体温在38.2～38.8℃之间，虽发热但身上凉、出冷汗。余无明显不适。苔厚腻。

处方：薏苡仁50克，白蔻仁15克，苍术10克，柴胡15克，黄芩15克，厚朴10克，黄芪30克，赤芍15克，茯苓15克，丹皮10克，太子参30克，茵陈15克，金银花30克，生甘草15克。4剂，水煎服。建议停用替硝唑。

6月10日三诊：仍发热，感觉同前，苔黄厚腻。

处方：生地黄30克，丹皮10克，赤芍15克，薏苡仁30克，柴胡15克，栀子15克，石斛15克，麦冬30克，黄芪60克，党参30克，生石膏30克，知母15克，生甘草15克，金银花30克，黄芩15克。3剂，水煎服。

服药2剂后，于6月11日晚其母来电话，发热已退。

6月13日四诊。从前晚退热后，未再发热，纳食稍差，两膝关节发软。舌苔黄厚腻。较前明显减轻。

上方改生地黄15克，黄芪40克，继服3剂以巩固疗效。

按：本案患者年幼体弱，又禀夏天湿浊之气；患者舌苔黄厚腻，体内湿热明显。内外湿相合，故治疗以薏苡仁、白蔻仁、苍术、厚朴等健脾袪湿药物为主。根据病人发热、汗出，而身上发凉的症状，辨证为正气不足，外感邪气，营卫不和，故方中重用黄芪，以鼓舞阳气，托邪外出。守方以健脾祛湿为主，三诊又合白虎汤以清透热邪，此处是陶汉华“攻所合”思想的发挥，以攻湿邪为主，使热邪无所依附，稍加清透之品以达湿去热除。因患者发热时间较长，必耗伤阴液，故在清热同时，始终配以养阴药物。（姚鹏宇于彩云）