凌湘力运用和法临证治便秘,消渴,胸痹验案

全国名中医凌湘力是贵州医科大学附属医院主任医师、教授，学验俱丰，擅治内科疑难杂病，常以和法起沉疴痼疾。和法属八法之一，凌湘力将和法进一步扩展，应用于消化系统疾病、内分泌疾病、循环系统疾病、外感病、肿瘤、妇科病、皮肤病等的治疗中，取得了良好的治疗效果，并创制了诸多经验方。笔者有幸侍诊于左右，受益匪浅，现略述如下。

凌湘力指出和法的内涵即和解之法，主治少阳经证或半表半里证，以小柴胡汤为代表方。临床疾病由于病因的多样性、病位的特殊性、病情的复杂性、体质的差异性，证候常寒热虚实错杂、阴阳表里同病，单一的治法难以适应复杂的病机。因此，只有根据病邪性质，以及脏腑气血失调的不同情况而采用不同的和法进行辨证论治，方能解决临床中的复杂问题，具体治法如和解少阳、调和营卫、调和寒热、疏肝和胃、调和肝脾、调和肠胃、扶正祛邪等。

医案一：便秘

某女，36岁，因大便干结、排除困难10年余，于2009年1月22日就诊。肠镜提示：大肠黑变病，服用通便药无效而求治于凌湘力，诊时见大便干结，排出困难，四五日一行，肛门坠胀，伴胸闷腹胀，神疲乏力，恶心欲呕，呃逆，舌质红，舌苔根部黄腻，脉沉细。

诊断：（脾虚气滞型）便秘。

治则：健脾理气，润肠通便。

方药：党参15g，生白术30g，生地黄40g，当归15g，枸杞12g，玄参30g，山茱萸肉10g，青皮12g，厚朴12g，瓜蒌壳12g，肉苁蓉12g，火麻仁30g，紫苑15g，决明子30g。10服，水煎服。

二诊：服药后大便二、三日一行，停药后仍不能排便；腹胀、恶心、呃逆等减轻，仍感乏力。原方去山茱萸肉，加菊花10g，木香10g，党参改为20g，生白术改为15g，青皮改为15g。

三诊：自行服上方3个月后，大便通畅，每日1行，腹部轻微发胀，无恶心呃逆等，精神较前明显转佳。调方为：党参15g，生白术30g，生地黄40g，当归15g，瓜蒌壳15g，肉苁蓉12g，火麻仁30g，紫苑12g，厚朴15g，枳实15g。

患者服药21服后，排便通畅，腹部轻微发胀。换服二诊方10服。

随访1个月，大便通畅，日行1次。

按便秘虽为大肠传导失常所致，但与多个脏腑功能失调及气血阴阳失衡密切相关，其秘结表现虽是实，但多属虚证，或虚中夹实，很少有纯实证者。久秘则多责之气虚气滞血虚，气虚气滞则大肠传送无力，血虚则津枯不能荣润肠道，无水行舟而秘结。治当调理脏腑气血，虚者补之，滞者行之，以增肠道推动之力；于血当补血活血润肠，即增水行舟之法。但血病必及气，气病也必及血，故理气与调血不能截然分开。但气血失衡未必致秘，只有其引起肠内传导、升降失常才可秘结，而秘结反过来又加重肠内传导升降功能的进一步失常，且便秘不通必致瘀热内生，故又当消积清热、调和胃肠与调和气血并行。不可一见秘结即用泻下之药，否则更伤正气，戕伐其气血阴阳而犯虚虚实实之戒，终成痼疾。

医案二：消渴

某男，60岁，因多饮伴形体消瘦2年余于2008年8月4日就诊。曾查空腹血糖（FBG）为12.0mmol/L，确诊为2型糖尿病，服用二甲双胍等药降糖，血糖控制不理想，遂求服中药。诊时见口干欲饮，但饮水不多，形体消瘦，二便调，舌质暗红、苔薄白，脉细缓。

诊断：（气阴两伤、脉络瘀阻型）消渴（西医称为糖尿病）。

治则：益气养阴、活血通络。

药用经验方糖通饮加减：黄芪15g，地骨皮12g，生地15g，淮山药15g，山萸肉6g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻12g，决明子15g，桑叶10g，木瓜10g，丹参10g。10服，水煎服。

8月14日二诊：患者口干稍有减轻，余无特殊。原方加葛根10g，10服水煎服。

8月24日三诊：口干明显减轻，FBG5.7mmol/L，餐后2小时血糖7.4mmol/L。调方为：地骨皮12g，生地15g，淮山药10g，山萸肉6g，丹皮6g，茯苓15g，泽泻6g，葛根12g，桑叶10g，木瓜6g，丹参12g。患者自行服药1个月，多次复查FBG5.3～6.5mmol/L，餐后2小时血糖6.7～9.2mmol/L，无自觉症状。5个月后自行停用西药，随访2个月，血糖控制在正常范围。

按糖尿病属“消渴”范畴，古来多从燥热论治，以养阴为基本治法，但很多患者就诊之前，已有很长时间的高血糖史，加之久服降糖药，糖毒药毒等燥热邪气耗气伤阴而致气阴两伤。气虚行血不力而瘀血内生，推动乏力而痰湿内留；阴虚燥热，煎熬津液又加重血瘀，痰瘀阻络而致脉络不通，终而并发症丛生。故而阴虚燥热乃糖尿病发生的根本，气阴两虚是其难愈之症结，而脉络瘀阻则是各种并发症的病理基础。因此，宜调和气血，治当益气养阴，活血通络。糖通饮是凌湘力治疗糖尿病的经验方，方中生地、山萸肉、山药三阴并补以补肾为主；山药、黄芪健脾益气；茯苓、泽泻健脾利水，地骨皮、丹皮消虚热，补泻并用；草决明清肝热，桑叶清肺热，共用以除燥热；丹参活血行血；木瓜舒经通络。全方可益气养阴，清热活血通络。

医案三：胸痹

某男，75岁，因胸痛胸闷10年余于2010年1月14日就诊。曾作心电图诊为冠心病，服用复方丹参滴丸效果差，遂求治于凌湘力。诊时见胸闷胸痛，心悸气短，长呼气后可减轻，伴头昏耳鸣，眼干涩，腰酸胀，尿频，眠差多梦，舌质暗红苔黄少，脉弦细。

诊断：（肝郁脾虚型）胸痹（西医称为冠心病）。

治则：疏肝理气健脾。

药以逍遥散加减：北柴胡6g，当归12g，白芍15g，茯苓15g，炒白术15g，薄荷3g，大枣10g，炙甘草6g，熟地15g，山萸肉10g，法半夏10g，厚朴10g，黄芩12g。7服，水煎服。

1月21日二诊：服药后胸痛、腰酸胀改善，仅时有胸闷，时有头昏，眼干涩，其余诸症未减。去薄荷、大枣，加防风10g，香橼12g，山药12g。10服，水煎服。

2月2日三诊：药后胸闷胸痛、腰酸胀明显改善，头昏耳鸣减轻，但见善太息，调方为：北柴胡10g，当归12g，白芍15g，茯苓15g，炒白术15g，薄荷3g，大枣10g，炙甘草5g，香附12g，旋覆花10g，大贝母12g。

2月7日四诊：服药5剂后胸痛消失，腰酸胀、眩晕耳鸣明显改善，仍时有胸闷，调方去香附、旋覆花，加香橼12g，郁金12g，玄参12g，丹参10g。再进10服后余症明显缓解，一直未见胸痛。

按胸痹病理特点乃本虚标实、虚实夹杂，本虚为气虚、气阴两虚和阳气虚衰；标实为血瘀、寒凝、痰浊、气滞。另外，精神情志异常是其诱发或加重的因素。治疗上应虚实兼顾，扶正祛邪同用，并辅以调理脏腑气血。但在临床中，常偏重祛邪而一味活血化瘀通络，故难以取得理想疗效。至此，定要以调和之法为主，从肝脾论治。（罗雄 贵州医科大学附属医院）