孔伯华热病医案辨治思维

孔伯华先生以擅治发热病著称，其对热病辨治思维通过其医论医话以及我们整理《孔伯华医案存真》中其热病连续诊治医案，就个人学习体会，从中窥探孔伯华先生辨治热病中医思维。

热病病因

孔伯华先生热病医案中记载发病因素，在外多感外邪、时邪，在内素有肝家热盛、肝胃实热、湿热、痰湿等。因此我们将孔伯华的热病医案的病因分为外因与内因。外因包括六淫与时邪。外感六淫指的是风、寒、暑、湿、燥、火，医案中载录病因以感风邪、风寒较多，其他六淫多均以外邪记载。所谓杂气，多指现代医学中各种治病微生物。时邪与六淫之邪区别在于在一段时间内时邪具有流行性和传染性，得病颇重，多发为神昏重症，与六淫的关系是常随着六淫侵袭人体。外感热病，风邪入侵腠理开则恶寒，腠理闭则发热，感邪后可出现寒热。“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮”。如果感受寒邪，人体阳气就会运枢在外以应寒。发热以寒热记载的医案，多感于风或风寒。以发热汗出描述特点的病案，多为感受暑邪。正如“因于暑，汗烦则喘渴，静则多言，体若燔炭，汗出而散”。湿邪作为六淫之一，发热恶寒外多伴有身重，或骨节疼痛、小便秘涩、大便多泄等症状。所见之医案，无论外感何邪，皆易化为火为热，重则神昏、谵语、躁动，此皆火之属性。孔伯华先生十分推崇刘完素“六气皆能化火”这一观点，其从临床实践中不断加深理论的认识。

对于热病，先生重视从“郁热”论治。先生特别重视素体阴阳辨治，谓今之人不知克制心神，不知养精持满，真阴损耗，阴虚则阳亢，足以造成阳常有余、阴常不足之人。其谓阴虚火热之体或再兼加湿邪，一遇外邪，则易引发发热。先生诊治热病，无论男女老少，脉总有弦象，且多兼数。医案所载肝家热盛、郁热64例，肝胃并热、实热44例，肝阳22例，肝肺胃盛4例，肝气盛2例，肝之气逆热盛实在是多，究其原因，盖以诸病多生于郁，郁而不舒，则不遂肝木调达之性，于是肝病，故脉多见弦。医案所及素有湿盛、痰湿之人、挟湿者共96例，盖湿之源，则多责之脾虚。脾为后天之本，脾虚运化之力不足，水湿失调，水聚成痰成湿。所谓湿、痰多，为体内产生之代谢产物，湿与热相合，则为湿热。所以先生热病医案中多注重肝与脾，以疏肝之郁，健脾之湿。

热病发病

我们认为疾病发生，表现在机体原来处在相对平衡的状态遭到破坏，以致阴阳失调，阴阳失调是发病根本，热病亦是如此。孔伯华先生提出“认证之法，先辨阴阳，以求其本”。

阴阳失调的过程在于病因与机体相互作用的关系，也是邪气与正气之间的关系。从孔伯华医论及外感热病医案中，先生着眼点是在调整机体的阴阳失调，其对发病过程的认识，重点不仅在于病因，同时也在于机体的抗病能力。病因与机体斗争就是邪与正的斗争，这斗争的胜负不仅决定着发病，而且也决定着疾病的转归。

《素问·评热病论》记载“邪之所凑，其气必虚”。考证孔伯华生活时代背景，百姓处于战乱兵火、饥饿、劳役、流离失所，加之政令不和，岁气多湿热、寒湿，正气必虚，发病亦重，挟湿则病程多缠绵难愈，正虚是发病的根本。人的体质因素，在发病过程中也起着特别重要作用。体质不同，对外邪反应也不同，发病过程也不同。外感可以寒化也可热化，素体阳虚则多寒化，素体阴虚则多热化。医案中也多见于两感表里俱受邪，病情较重，阴阳俱感，内外皆伤的局面，之所以形成两感者，医案明确指出患者有内虚。先生也强调四时气候与发病有关，特别强调要顺应四时，所谓“乐恬澹顺时云者，谓不犯不乱，使吾身脏腑之气与天地运行之气，合而为一矣，能一者不病，不能一则病。”其医案中也有如“近两日因气候不调，复有寒热汗出”等记载。

热病辨证

先生对热病辨证，主要采用六经辨证结合脏腑辨证。根据临床症状在经脉循行部位上的表现而确定六经辨证。如医案记载“时邪初袭，头身疼痛，牵及后脑”，由于足太阳膀胱经起于目内眦，上额交巅入络脑，还出别下项，挟脊抵腰中，故头身疼痛属太阳，药用桑枝配苏合香丸以解太阳之寒热；再如医案记载“外感时邪，右半身牵肋际，药用郁金，龙胆草以疏少阳之热”，由于足少阳胆经，循胸过季肋，故胸胁痛、耳聋属少阳；先生医案“寒热已除，第腹疼较重，须防成用滞下，口干思冷”，足太阴脾经入腹属脾络胃，上膈，夹咽，连舌本，散舌下，故腹痛属太阴，药用台乌药、广藿香梗、莱菔子、厚朴花、生枳实等入太阴脾经药物，燥湿健脾，行气化滞，以防滞下。先生临证更重视与经脉相联系的脏腑病理变化及脏腑间相互作用。

列举孔伯华先生采用六经辨证几个医案，其继承了《内经》《伤寒论》六经理论，其又结合温病学的药，以时方来治外感热病，融伤寒温病于一体，择善而从，兼容并蓄。

热病病传

《孔伯华医案存真》一书价值在于记载了很多先生诊治急危重症的连续诊疗医案，从热病医案中，能动态清晰看到疾病走向，病之传变，以及先生用药思路。在整理热病医案中，疾病传变有以下几种。

五脏相传，五脏可相克传，也可相生传。如外感虞老太爷一案中，发热伴耳聋谵语，乃肺热传肝，此为五脏相克而传，病情深入，肝热随即有传心之危象，孔伯华先生先安未受邪之地，在肺热肝热初起之时，即以川连、莲子心、局方至宝丹等，清心降火，使得趋向心之火，移于小肠，故虞老太爷有小便不畅，尿余觉痛之症状。呃逆止，肝热减，知病不传将愈。肝火也可相生传入心，五脏相传，先生尤其重视肝脏，多提及肝热、肝阳、肝气、肝郁，热病之脉多兼弦数，左关或两关盛数，此类脉占70%左右，正如先生常说：今时之人常诊脉多兼弦数，盖有郁，郁未有不化热者。

先生外感热病医案有上下相传。外邪以感风者为例，伤于风者，上先受之，风邪侵入手三阳，顺由手三阳经脉之气，从手上行至头，足三阳经脉之气，从头下行至足。从症状表现多见先为寒热头疼，后下传：或咳嗽，或呕吐，或泄泻便秘，或小便不利等，如无郁热伏气，外邪及时得解，则病愈；但先生医案中多是内有郁热伏气，外兼邪袭。先生治则多以解表邪兼清里热，常喜用苏合香丸、桑枝、桑叶、白芷等治初起寒热头疼身痛，外邪即解，则去苏合香丸，以清热解毒凉血等药物清解里热。伤于湿者，下先受之，湿邪入侵三阴经，因足三阴经之气，从足上行至头，手三阴经之气，从胸腹循臂至指，必由下往上。湿最喜居脾土，阻碍中焦脾胃气机之升降，先生热病医案中湿邪常随上逆之气机，由中焦上传，致痰涎上犯，如刘老太太发热一案中，晨起痰涎上泛，中焦湿困不能即通，先生常以健脾祛湿、和胃畅气机升降之通路，又顾护后天脾胃之生化之源，一举两得。

表里相传，可从表传入里，也可由里传出表。热病医案中病传并不像《伤寒论》一日太阳受之，二日阳明受之等循经相传。初看医案涉及经络脏腑众多，肺、胃、肝、脾、心、小肠、肾等，涉及众多脏腑，因为医案病因外多风寒，从上从表侵入人体，内则有肝火或痰湿，挟湿者多困中焦脾土，阻碍气机升降，肝为贼邪，木生火，母病传子，肝火旺易可及心，表现心肝火旺；肝气横可犯胃，上可灼肺金，肝与肾同源，肝阴不足可涸肾之阴精，固先生重视肝脾，实则治病求因，脾健则湿祛，治肝则五脏内皆不乱。

热病治则

先生在治疗热病医案中，结合其医论医话，略举治则如下。

调理阴阳。“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，阴胜或阳胜的阴阳是指邪气而言，阳病或阴病的阴阳指的是正气。先生在热病医案中调理阴阳，主要用于阴阳偏胜、阴阳消长及阴阳转化等方面。阴胜表现在热病初起，外邪侵表之寒，形冷，此处外邪多为风、风寒，阳病多指卫气虚，顾护人体之卫气不足，腠理开泄，风寒之邪入表，表阳虚则形寒，如外感黄先生之医案，初为邪袭，寒热身酸痛，感冷，常用桑叶、桑枝、白芷或苏合香丸温经祛寒以解表之寒。阳胜则表现发热为主症，伴口渴、口干等症状，先生常以紫雪丹、安宫牛黄丸、局方至宝丹配合清热养阴之药辨经证以清六经之热。

泻实补虚。“邪气盛则实，精气夺则虚”，孔伯华外感医案往往是虚实夹杂，虚实错杂。在热病中虚实夹杂之证，先生把握虚实程度，或先泻后补，或先补后泻，或泻中兼补，或补中兼泻。如外感张太太医案，久患咳嗽，湿邪所困，阴液虚耗，漏疮溃，兼新感而发寒热。其本乃气阴两虚，新感寒热初起又表现为邪气盛，此案复杂病因较多，有在表在外之外邪，有湿邪，有脾肺之内伤，有气阴之亏耗，疾病除有外感发热又有漏疮，痰咳。外邪为实，内伤为虚，挟湿泛上下，病愈加复杂难缠。历时近40天，26个诊次，最终张太太的痔漏治愈，发热咳嗽减，病将向愈。先生以清热凉血解毒以泻实，先养阴肺胃肾之阴以补虚，后以黄土汤配焦稻芽、淮小麦等补中土之气，再以阿胶配金匮肾气丸、花旗参、诃子肉、党参、鹿茸、桂枝等固肾中之阳，阳升阴长，补气补阳以复阴津。

标本缓急。先生治病强调治病求本，在其热病医案辨治过程中分析标本对我们临床把控疾病十分重要。发热医案中的标本含义，大致有以下几种。病人为本，医生为标，强调病人临床表现为客观依据，在循证本的过程中，先生问诊详尽，四诊参合，医案记载详尽，有发病时间、患者体质、已患病、心情及饮食多少，食用何物都有记录，同时也给患者树立与疾病斗争的信心，先生常以安神定志之品，以安患者之心神，心神安定才能制服病邪。原发病为本，继发为标。也能理解众多外感医案中如素有肝热者，先生必配以清肝柔肝降肝逆之药物。正虚为本，邪实为标。先生根据患者情况，急则治其标，缓则治其本，临床特别注意大小便是否通畅及能否进食，如出现中满、小便闭、大便结三大症状，先生都紧急用药调治，标急应先治标。

热病调护

在孔伯华热病治疗过程中，非常重视调护，调护的目的，就在于使正气早日康复，同时医案中载录因调护不当产生的一些遗热问题。如外感黄先生，外为邪袭，未得解而误补，发热久而不除。发热唐少爷，发热退过半，思食颇盛，食入必复。又如发热刘少爷，停滞化热，服药屡减屡复，未能节食，所致热炽。温病愈后，需要调护休息，劳累也易致复发热，如吕先生医案。外感刘老太太医案，药症即转，触动肝之阳气为热重症像遂复，此为怒复。热病医案中记载了食复、劳复、怒复，给后学启示：对于热病的调护，需要提醒患者注意少食而频，因脾胃虚弱不能多食，且病后多气血必虚，不可劳心费力，过喜过怒皆可导致遗热。（徐世杰姜秀新）