宣上调中法的临床治外感发热 小儿反复呼吸道感染

孔光一宣上调中法在温病临床中的应用

孔光一老师是首批全国名老中医学术经验继承工作指导老师,首批全国中医药师承博士后合作导师。宣上调中法是孔老师在温病临床中常用的治疗方法。温病是感受温邪引起的一类急性外感热病,包括现代医学的多种感染性和传染性疾病。宣上调中法根据病邪侵犯路径及疾病传变规律,在调节机体脏腑功能的基础上,达到祛邪外出、邪退正安的目的。此法对于指导发热性疾病、肺系疾病、儿科疾病的临床治疗具有重要意义和价值,笔者根据跟诊学习经历结合相关文献及医案,对该治法内涵、作用机理以及具体临床应用进行梳理和总结。

宣上调中法的内涵

宣上调中法包含宣上和调中两个方面。宣上是指宣畅上焦气机,包括宣发肺气与调降肺胸气机。肺主气、主治节,与胸膈气机运行关系密切,对全身气机具有调节作用,故宣上具有宣外透达之意,通过宣发气机、透邪外出,使邪气有外达之机。

调中具有调畅、调养、调护之义。调畅中焦气机,脾胃为升降之枢,使脾气升、胃气降,而阳明胃肠以通为顺,还要使胃肠气机通畅。中焦枢纽通畅才能保障上焦气机宣发肃降,以达到气机宣散透达、祛邪外出之目的。调养中焦脾胃,脾胃乃后天之本、营卫生化之源,脾胃不足则气血生化乏源,脾健胃和才能营卫调和、抗邪外出。调护中焦脾胃,使卫气“卫外而固”,防护在外邪气侵犯,同时防护中焦,防止已感邪气传变入里。

宣上常用辛苦芳香之味,温凉之气。辛味药具有宣散作用,苦味药具有清热作用,温者清之,温邪初袭,辛苦凉气味相合,发散兼以清热。宣上还多用芳香药物,轻清流动,具有宣化透达的作用。常用药物如荆芥穗、淡豆豉、藿香、前胡、桔梗、杏仁、枳壳、薄荷、金银花、连翘、竹叶、桑叶、白僵蚕等。调畅中焦用药多辛苦、寒温,合化为用。辛味能开、能行,苦味能降、能泄,两味合用取辛开苦降之效。温性升散,与辛味相合,则辛苦温合化升降气机,常用药物如陈皮、紫苏梗、半夏、生姜、砂仁等。寒性沉降,与苦味相合则苦寒降逆,常用药物如黄连、黄芩等。辛苦温与苦寒合化而用,升清降浊,调畅中焦。临床应用中,孔老师认为用药要避免过于苦寒,否则容易攻伐胃气,故常用消导之药通畅阳明胃肠,如莱菔子、山楂、鸡内金等。调养、调护常用甘温之药,甘味具有补益和中的作用,温性具有温煦中焦的作用,甘温相合,取其温补之效,健脾和胃,补中益气,常用药物如人参、党参、白术、茯苓、甘草、山药、白扁豆等。

宣上调中法的作用机理

宣上调中法的实质来源于温病的三焦辨证。上焦包括肺及心包的病变,其中肺的病变多见于新感温病的初期,心包的病变则多见于温病的极盛期,宣上主要调节的是肺。中焦包括脾、胃、大肠,温邪传入中焦一般属温病的中期或极盛期,邪正斗争剧烈。温邪始犯上焦手太阴肺,继则传至中焦阳明胃。宣上调中法应用于卫气营血辨证的卫气分阶段。叶天士提出:“在卫汗之可也,到气才可清气”。卫分要“汗之”,“汗”是要解表透邪,即宣上的宣外透达之意。气分病变比卫分重,要调养、调护中焦,防止病邪传入气分。气分以清里热为主,热邪郁阻,犹有外透之机,仍需清热透邪,在清热的基础上,宣发调畅气机,使气分邪热向外透达。

从温邪传变规律分析,宣上调中法有利于祛邪外出,防止病邪逆传深入。病邪在上焦,用芳香轻清宣透之品疏泄卫表,透邪外出,取轻清宣透之品清宣上焦之邪[1]。调养脾胃有利于护养正气,抗邪外出。调畅阳明胃肠,可使邪有出路,防止逆传心包。

根据脏腑相关理论而言,宣上调中法包含肺与胃肠同治。肺与胃肠经络循行相连,《灵枢·经脉》载:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”。肺与胃形态结构相关,咽喉是二者共同的通道,是肺胃的门户。肺胃在生理功能上的联系密切,二者共同化生和运行气血津液,共有喜润恶燥、主降之特性,在五行中金土相生。肺与大肠生理功能相合,肺为清虚之脏,大肠为通降之腑,二者气机相连、升降互用。

从肺系热病常见的发病原因而言,宣上调中法是标本兼治。随着人民生活水平的提高及食品工业的发展,人们容易摄入高热量食物,导致胃肠积热。小儿对食物的需求旺盛,但脏腑娇嫩,胃肠薄弱,与其迅速的生长发育所需不相适应,易形成积热壅于胃肠。胃肠积热是肺系热病发生的重要因素之一,素有胃肠积热,上熏于肺,外感风热,口鼻上受,易于发病。在儿科疾病中尤为常见,如食积外感、食积咳嗽、小儿肺炎、小儿反复呼吸道感染等。研究发现,胃肠积热与小儿肺炎喘嗽、小儿反复呼吸道感染的发生存在正相关性[2],胃肠积热作为内因,其伴随症状及相关危险因素均可增加呼吸道感染的发病机率[3]。宣上调中法既清宣肺经热邪,又清泄阳明积热,还调护小儿脾胃,顾护正气。

宣上调中法的临床应用

1.外感发热

患儿某,女,3岁3个月,2011年8月12日初诊。主诉:发热1天。病史:患儿平素食肉较多,易感发热,扁桃体易红肿,纳差,寐汗多,伴磨牙。现症:发热1天,38.5～39.2℃,少汗,指端凉,食欲不振,大便两日未行,咽红,扁桃体肿大,右颌下结节,舌红苔黄,脉浮弦。西医诊断:发热待查。中医诊断:发热(肺胃郁热,风热束表)。治法:宣上调中,疏风散热。处方:金银花8g,连翘8g,桔梗6g,生甘草3g,牛蒡子6g,板蓝根6g,莱菔子4g,荆芥穗6g,薄荷(后下)6g,藿香(后下)6g,浙贝母6g,僵蚕6g,车前子(包煎)6g,炒栀子4g,陈皮3g,焦神曲10g。3剂,每日1剂,分3次服。医嘱:饮食宜清淡,忌食辛辣、生冷、油腻。

二诊(2011年8月16日):家长代述,服1剂即退热,大便日行、偏干,食欲欠振,前方去荆芥穗、薄荷,加炒白术5g,枳壳3g,5剂,服法同前。嘱控制饮食,勿贪食、偏食,少吃零食。服药后痊愈。

按:患儿平素嗜肉,胃肠积热,可见寐汗多,磨牙;胃肠之热上蒸于肺,肺经郁热,易反复外感;咽喉为肺胃之门户,肺胃郁热,可见咽喉红肿,扁桃体肿大,颌下结节;感受风热病邪,肺卫郁闭,可见发热、少汗;胃肠积热,加之肺气郁闭,肺与大肠相表里,肺失通降,则大便不畅。风热病邪外袭,当以祛邪为先,方中金银花、连翘、荆芥穗、薄荷、藿香、浙贝母轻清宣透,疏利气机,宣上透邪;桔梗、牛蒡子、板蓝根、僵蚕清热解毒,利咽散结;陈皮、莱菔子、炒栀子、焦神曲消导疏利,调畅中焦;车前子利小便而泄热;生甘草既可清热利咽,又可调和诸药。二诊热已退,肺卫郁闭已解,去掉宣卫透邪之荆芥穗、薄荷;大便仍欠畅,调养脾胃,加白术、枳壳。此病例风热袭肺为标,胃肠积热为本,温病祛邪为第一要义,故在宣透上焦的基础上调畅中焦。

2.小儿反复呼吸道感染

患儿某,男,3岁6个月,2015年4月14日初诊。主诉:咳喘发作1周。病史:剖腹产,出生后患新生儿肺炎,平素易感,咳嗽,流涕,或发热,冬春季明显,去年患肺炎2次,2岁3个月时出现哮喘,经中西医药物治疗缓解,继而少发;1周前发热,37.9℃,咳喘,汗出,静脉滴注青霉素3天,热退,咳喘未缓解;患儿嗜肉,食量大,晚上加餐,体质量13.5kg,身高95cm。现症:咳喘,有痰鸣音,不会吐痰,鼻塞,流黄涕,易头汗,尿黄,大便偏干,咽红,双颌下结节,指纹浮红,舌质红,舌边尖红点明显,苔薄黄,脉细弦。西医诊断:小儿反复呼吸道感染。中医诊断:咳喘(肺经郁热,胃肠积热)。治法:宣上调中,清宣郁热。处方:前胡6g,桔梗6g,生甘草3g,僵蚕4g,紫苏子5g,紫苏梗5g,浙贝母5g,连翘9g,菊花5g,黄芩5g,牛蒡子5g,焦神曲6g,车前子(包煎)4g,莱菔子5g,陈皮4g,法半夏5g,麦冬12g,炒白术6g。7剂,日1剂,分3次服。医嘱:忌食生冷油腻、海鲜、烧烤等食物,晚饭少吃,肉少吃。

二诊(2015年4月21日):服前方4剂后咳喘即止,痰鸣音消失,现大便通畅,但夜卧呼吸欠畅,舌红,苔薄白,脉细。前方去浙贝母,加川贝母4g,茯苓10g。7剂,服法同前。以前方加减化裁调理,间断性服药2月余,并嘱注意饮食禁忌,经随访,春夏季未出现呼吸道感染。

按:小儿反复呼吸道感染是指在1年之中患上呼吸道感染大于5次或患下呼吸道感染大于2次,本病是儿科的常见病[4]。以往认为该病的发病原因以正气虚弱为主,近年来临床发现胃肠积热也是其发病的主要原因。小儿食滞胃肠,郁而化热,上蒸于肺,熏蒸于外,致使表卫失和,诱发外感,久病会使气血虚弱,卫外功能更加不足,致反复外感[5]。治疗上应肺与胃肠同治,在清宣上焦郁热的同时,调护中焦脾胃,调畅胃肠积热,方能治病求本。方中前胡、桔梗一降一升,宣降肺气以止咳平喘;桔梗与生甘草相配,取桔梗汤之意,宣肺利咽,清热解毒;僵蚕味辛平而咸,可清降郁热,并与浙贝母相配,清化痰热;连翘、菊花清宣肺热;黄芩清肺热,与滋润的麦冬相配,苦燥而不伤阴;以上诸药轻清走上焦,体现了“治上焦如羽,非轻不举”的治疗原则。方中炒白术、陈皮、茯苓、法半夏调养中焦脾胃,肺脾同治;紫苏子、紫苏梗、牛蒡子、莱菔子、焦神曲调畅中焦胃肠,肺胃同治。

结语

宣上调中法在上宣降肺气与调畅胸膈气机,在中调养脾胃与调畅胃肠气机。该治法立足于脏腑相关理论,寓肺脾同治、肺胃同治于其中;顺应温病的传变规律,有利于祛邪外出;符合三焦辨证论治规律,体现了“在卫汗之可也,到气才可清气”、“治上焦如羽,非轻不举”、“治中焦如衡,非平不安”的辨治原则。该治法在发热性疾病、肺系疾病、儿科疾病中应用广泛,如外感发热、咳嗽、哮喘、小儿食积外感、小儿肺炎、小儿反复呼吸道感染等。

参考文献

[1]刘铁钢,张望,袁浡浓,等.透邪法在温病中的临床应用.北京中医药大学学报,2012,35(11):778-780

[2]DongF,YuH,MaJ,etal.Exploringassociationbetweengastrointestinalheatretentionsyndromeandrecurrentrespiratorytractinfectionsinchildren:aprospectivecohortstudy.BmcComplementary&AlternativeMedicine,2016,16(1):1-8

[3]董斐,于河,刘铁钢,等.中医病因学研究新模式下探索胃肠积热在小儿反复呼吸道感染发病中的作用.中华中医药杂志,2016,31(5):1568-1571

[4]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.反复呼吸道感染的临床概念和处理原则(修订).中华儿科杂志,2008,46(2):108-110

[5]刘铁钢.基于肺与胃肠相关理论探讨银莱汤对食积肺炎动物模型肠黏膜屏障作用机制.北京:北京中医药大学,2013

来源：中华中医药杂志 作者：刘铁钢于河刘果赵岩松白辰姜欣徐竞男黄羚谷晓红