余奉仙辨治瘟疫学术思想探析

余奉仙(1860—1939)，字涤凡，亦称涤凡道人，晚号“咸丰遗民”，江苏阜宁人。其先祖从安徽歙县迁至江苏，累世业医。奉仙公幼年习儒，资质敏慧，读书善悟，四书、五经通达淳熟。中年以后，因当时该县及邻近诸县(包括宿迁、盱眙、涟水、泗阳等县)均有疫病流行，经其救治，屡起沉疴。余奉仙一生长于内科杂病、伤寒、温病诊疗，尤其在诊治疫证方面有较深的造诣［1］。其治疗瘟疫的学术思想主要见于由其子余无言编辑整理的《医方经验汇编》中。今将原书依病论疫或依案论疫，重做考订，并将其辨治瘟疫思想予以探析。

1对瘟疫的基本认识

余奉仙生活时代正值我国近代遭受列强侵略、战乱多舛之时，当时流民迁徙，疫病播染。他在深入研究《温疫论》《松峰说疫》《温病条辨》《补注析义》等著作的基础上，结合临证细致的观察与总结，救治了大量疫病灾民，积累的宝贵治疫经验对于现代疫病的治疗仍有启发与借鉴价值。

余无言先生曾回忆:“曾忆四十余年前，在宣统初元，予当八九岁时，予乡多数人家，已将榆叶、芋叶、萝卜缨充作杂粮，混于麦菽中以煮食之，而盱眙、泗阳、宿迁、涟水一代灾荒尤甚。流亡载道，由该地士绅领导之，行过予乡，分批而至，有四五百人一组者，有千余人一组者，先由前导通治，则各家各户以大锅煎粥，而与食之。流亡人之中，每每病疫，先后迭病平均约占百分之三十。先君以医故特以大锅熬药，药以斤计，权其分量及病者人数，每人予以一碗，愈者愈矣，不愈者再服，无不愈者。其用药以石膏、大黄为主，盖仿余师愚法也。予时以锅煎药，向所未见，故深入脑海以识之”［2］125。

在余奉仙经治的多种瘟疫中，如蝥刺瘟、葡萄疫、燥疫等病名在古今临床文献中均鲜见载述。余奉仙对于这些疾患颇多己见并有发挥，且根据疾病的致病特点自拟治疗方药普济广施，均获著效。他对于疫病的认识和治疗也有超越前人之处，如提出“时气者，四时之气，如春温、夏热、秋燥、冬寒是也。《阴阳大论》曰:‘春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷冽，此四时之正气也’。时气既正，覆载无偏，理无疾苦，其间有疾苦者，大都由于不讲卫生所致。不能卫生者，非出于冻馁，即出于过暖过饱，故虽感正气，亦足致病。然与非时之灾不同，非时之灾，如春应温而反大寒，夏应热而反凉，秋应凉而反大热，冬应寒而反温，防御稍疏，即受其病。……然亦有非寒非暑，非热非凉，当苦旱淫潦乏后，或兵燹饥馑之余，天地之阴阳交错，时序失和，别有一种戾气，犯人甚烈，或由一人以及一家，或由一家以达一乡，则不得谓之时气，乃瘟疫也。……瘟疫之气，叔和谓之异气，葛雍谓秽气触犯真气，河间谓疫气，吴又可称为戾气与杂气，所说虽不同，其实则相似，……实乃疫病也”［2］65－66。对于温热病邪之犯人，余奉仙宗吴又可“从口鼻而入”之说，即“疫气犯人，乃有口鼻吸入，直行中道，流布三焦”，并将疫病分为疫疹、疫斑、疫黄、鼠疫、疫痢、烂喉疫、大头疫等二十余类予以辨证施治［3］。

2瘟疫辨证首分表里阴阳

余奉仙认为，疫病辨证，病位当分在表、在里、半表半里、表里同病，对于吴又可提出的瘟疫九传之说应予以批判地继承，曰“瘟疫为灾，又可虽有九传之说，其实九传之道，终未出乎表里两字翻叠。与其翻之烦，不若说之简，反俾后学易于领会。予不敏之见，但须以在表、在里及半表半里，划清可矣”［2］82。同时提出瘟疫病性当别阴阳、虚实、寒热、气血之分。瘟疫天行盖言其流行传染之意，而疫邪又当分其寒热属性，如寒疫痧霍即为寒邪疫病，而葡萄疫又有阳证阴象、实中兼虚，治法则总结为“首在清血中之毒，使毒不内犯;益血中之气，俾气能领血。气行毒化，或可成功”［2］105。故在其所拟消斑活命饮中，除了清解降泻之药外，还佐以益气养血之品。

3瘟疫治疗重在辨位逐邪

在治疗上，余奉仙强调疫邪入侵必使邪有出路，不可闭门留寇，强调祛邪以安正。至于出路，无非就近逐邪，给邪以出路。

3.1身半以上升而逐之，身半以下泄而逐之，霍乱中焦苦辛通降

在治疗大头瘟和虾蟆瘟中，因病位在上、病势向上，故主以李东垣之普济消毒饮，认为“虾蟆瘟者，乃以蛙鸣腮鼓，象形以名其病也，治法宜于辛凉清散(少阳病，柴胡不可缺)”［2］98。在瓜瓢疫中，其言“《内经》云，人身一小天地，身半以上，同天之阳，头位至高，为诸阳聚会之所。若不急治，阳无以施，阴无以化，必致邪复内犯，而又假道于喉，喉受波及，初咽肿，继喉烂，直至浆水不入，益形危险。其治法急宜清阳络之毒，升阴中之阳，并倍用牛蒡、浮萍。一以解其结毒而保咽喉，一以发扬邪秽，俾毒从上越，不使传里”［2］109。关于天疱疫，余奉仙言:“天泡疮，乃天行时毒犯人，至遍身起泡，故名之也。考其起因，大都由暑湿内郁，风热外束而成者。燎浆成泡，痛不可忍。其如银杏樱桃大者，浆色薄白，名曰天泡。又有如豌豆大者，浆色较老，形类天花，即豌豆疮是也。此疮身上多者，风热重于湿热;身下多者，湿热重于风热。治法以散风、清热、解毒、渗湿八字为准”［2］111。将病分为偏上偏下，区别风热与湿热的多少而施治。而对于疫病传入中焦，邪结胃肠，大便不通者，则主张尽早用下法，逐邪于下，以防耗损阴液，发生痉厥。

关于寒疫痧霍，余奉仙言:“天降之疠，每出于人所不及料，当其施治之时，较轻者则以藿香正气、不换金正气之属加减;重则理中、附子理中等汤，以及四逆汤、益元汤，量症加减，幸多获效”［2］84。霍乱起于中焦，发则上呕而下泻，升降失常，故予辛温香燥、行气和中，或苦辛通降、燥湿解毒之品安奠中州;久之吐泻不止则津液耗损，阳随液脱，阴阳两亡，故亟当回阳救急。

3.2在表清透，在里清泻，半表半里和解达原余奉仙认为，瘟疫之邪在表者应主以辛凉清透，忌用辛温;当邪气化热入里者，可与清泻，清无形之邪热，泻有形之燥结;半表半里者，当予和解枢机或疏达膜原。如在治疗疫疟时强调，“常以吴氏之达原饮为主方，其先寒后热者，合小柴胡汤以和解之;先热后寒者，合小承气汤以消导之;寒甚者加姜、芍，热甚者加芩、连，每每取效”［2］83。疫疟亦即症见往来寒热之疫病，其往来寒热即疫邪往来进退于表里之间也，然而总以膜原为巢穴。先寒后热者，邪气居表者多，故达原饮合小柴胡;先热后寒者，邪气驻里者多，故达原饮合小承气。再者，若遇有斑疹时疫、表里俱病者，选药常表里兼顾，如大黄、朴硝伍石膏、浮萍、生姜，菊花配石膏、黄柏，银花、连翘合石膏、大黄、芒硝等。

3.3清下不厌早猛，择药每顾贫寒

余奉仙治疫，一方面对于伤寒、温病、瘟疫等危重病证往往斟酌患者体质，适情而投大剂用量峻猛之药。瘟疫热邪入里，下不厌迟。早下则邪有出路，三焦通畅，热达腠开;迟下或久延，热邪由中及下，先伤胃津，后耗肾液，终则动风闭窍，势难挽矣。因此，此类病证多用芒硝、大黄、石膏之属，涤胃肠、清热邪、除结实，釜底抽薪以逐疫解毒、泄热保津。另一方面，临床每根据地域、经济状况，以石介之品代犀角、羚羊角，如其新订浮石汤透表消斑以代犀角，以有效而价廉者易贵品从而解除贫困患者的危厄，这也是在他深谙临证、熟识药性的基础上所获。余奉仙对疫病防治的胆识和丰富的经验，在近代医家中实不多见。

4治疫方药斟酌古今、自出心裁

清光绪四年(1878)，阜宁南窑地区疫病流行，往往举家辗转染病而无一幸免，余奉仙在展阅多种方书后，选用《医宗必读》中辟邪丸(又名逐疫丹)施治。该方用明雄黄、丹参、鬼箭羽、赤小豆各二两，共研细末，炼蜜为丸，每丸重6g，每日2～3次，温开水送服。病者经施治后竟一一告痊。此方雄黄为君，辛温燥烈，解毒辟秽;鬼箭羽为臣，苦辛凉，凉血活血，解毒通络;佐以丹参凉血活血，安神消痈;赤小豆为使，解毒排脓，通利小便，导邪热下行。全方重在活血利湿、解毒辟秽，故适用于瘟疫兼有湿瘀之毒者。此方药味少而功效专，临证用之有显著效应。

余奉仙临证，既用古代医家名方及其变化方，又有个人在临床实践中独出心裁创新的制方。如其辨治葡萄疫(多发于六七岁幼童，主症为体表皮肤忽发锦纹斑点，大小不齐，大者如青钱、指甲，小者如粟米、豆瓣，色青而紫，或如胭脂，其脉多芤，大小不一，有缓有数;或有发热，虽渴不烦)，经数十年研究，认为是患儿年幼，血气未定，正元不充，染病后“恶厉之气，直犯血脉”，如不早治，预后堪忧。治以《太平惠民和剂局方》活命金丹，处方为大黄(酒浸)、连翘、芒硝、甘草、栀子(炒黑)、黄芩、薄荷、板蓝根、青黛、竹叶为引。根据病情需要，他又自拟“新订消斑活命饮”，处方为川大黄(酒炒)、黄芩(酒炒)、连翘、生甘草、栀子(炒黑)、薄荷、板蓝根、青黛、西洋参、当归(酒制)、生地黄、郁金、紫背浮萍、紫菊花。治效卓著。

5结语

现代中医学家蒲辅周先生与余无言先生在研讨时常常论及《医方经验汇编》中有关余奉仙诊治疫病的经验，对该书“医家隐蔽说”“尽性篇”等阐论，尤为钦佩。蒲老曾说:“奉仙夫子，深明医道，曲尽人情，诚为聪明特达之士，……其‘虚心竹有低头叶，傲骨梅无仰面花’‘好学近乎智，力行近乎仁’等语，与先哲之言何异，诚为医界之楷模”［4］。

奉仙公在治疗疫病方面学验俱富，在其著作《医方经验汇编》中论述了寒疫痧霍、疫疹、疫斑、疫黄、疫痢、大头瘟、烂喉疫、虾蟆疫、鸬鹚疫、羊毛疫、蝥刺瘟、葡萄疫、瓜瓤疫、天泡疫、疙瘩瘟、鼠疫、燥疫等多种疫病，附列了较多的治案，在论治方面，发挥了不少精辟的见解，反映出了可靠的疗效。而对于未能治愈的危重病例，亦以求实的态度予以记述，为后世医家提供了经验和教训［5］。

来源：中医杂志作者：李鸿涛张明锐