思考吴又可的温疫证治

吴又可个性鲜明，《温疫论》不同凡响。讲到中医外感热病治疗的历史，特别是温疫、温病的证治，吴又可其人其书不可能不提。吴又可的《温疫论》有论也有治，一般我们对论的关注和肯定较多，本文主要着眼于书中叙述的临床证治。

《温疫论》成书于1642年秋(根据吴又可的自序)，当时正值华北地区鼠疫流行，也许尚未达到高峰，但书的序文中提到1641年已有瘟疫流行:“崇祯辛巳，疫气流行，山东、浙省、南北两直感者尤多，至五六月益甚，或至阖门而传。”［1］可见这场瘟疫波及的范围不小。其惨烈之状，“顷刻死亡，疫之最重者，百年罕有，不可以常疫并论”，似乎非烈性传染病莫属。

从临床疾病的角度看，如果《伤寒论》的伤寒大致可以对应于某具体疾病的话，那么《温疫论》的温疫在临床上是否有具体的指向呢?吴又可的年代离我们相对要近，《温疫论》和《伤寒论》的流传情况也完全不同，照理应该容易辨识或推断吧。如果我们满足于一般既定的认识，就不可能再深究吴又可所说的温疫究竟是什么了。甚至会不假思索，既然当时流行的是鼠疫，那么所谓温疫当然就是鼠疫了。今天重新阅读《温疫论》的时候会产生种种疑问，会出现一些过去不曾有过的想法，如果温疫是鼠疫，那么临床证治与达原饮能够对应起来吗?吴又可尽管对病因有超前的天才意识，但作为临床实践在很大程度上会受到实际的限制，这在治法方药上必然表露出来。以下对此展开议论。

1汗解温疫

温疫，即传染病，在现实中都是具体的。如果从疾病的角度考虑吴又可的《温疫论》，或者反过来从《温疫论》的叙述来推断到底是什么传染病的问题，将有助于我们对问题的进一步认识。毫无疑问，吴又可的《瘟疫论》以明末清初的温疫大流行为背景。那么，如果是鼠疫的话，发病就有十分鲜明的临床特征。占鼠疫大部分的是腺鼠疫，临床表现为淋巴结肿大，回流受阻则局部肿大，所以有大头瘟、疙瘩瘟、虾蟆瘟、探头瘟等称呼，来势凶猛、直接传播、死亡率高的肺鼠疫则称为瓜瓤瘟。这样的一些称呼，在《瘟疫论》“杂气”的章节中出现过，但是在其他各处出现并不多，好像这不是《温疫论》叙述的主题。

吴又可在《温疫论》开首的章节“原病”中，指出了邪伏膜原，提供的处方是达原饮，针对的主要症状是憎寒、发热、头痛等。吴又可把温疫的病情进展主要归纳为“九传”，主要是在表里之间移动，相对简单。表为太阳，里为阳明。疫邪或外解于太阳，或内陷入阳明。在太阳有头项痛、腰痛如折;在阳明有目痛、眉棱骨痛、鼻干;在少阳有胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦。症状的轻重缓急，病情的表里先后，种种不一。跟在达原饮之后的其他的治法是汗吐下，分别用白虎、瓜蒂、承气，这些似乎也不是鼠疫针对性很强的治疗。

吴又可认为，疠气无关老少强弱，从口鼻入，舍于膜原，在半表半里，从汗解者多。《瘟疫论》这一点给人的印象尤为深刻，书中反复提到的汗解，不妨摘引如下:“战汗，大汗淋漓，衣被湿透，然后脉静身凉，神清气爽，划然而愈”“战汗可使顿解”“忽得战汗，脉静身凉，烦渴顿除”“脱然而愈”“狂汗者……坐卧不安，且狂且躁，少顷大汗淋漓，狂躁顿止，脉静身凉，霍然而愈”“俄而大汗如雨，衣被湿透，脱然而愈。”诸如此类的描述，使人马上联想到的是疟疾，临床得汗而解者属疟病者多。书中提出也有自汗不药而愈者，有热暂减逾时复热者，如“疫乃热病……暴解之后，余焰尚在”“时疫愈后，脉静身凉”等。汗后病愈或者症状缓解，此为邪随汗出。

临床上每有疾病相互间的混杂，有时并不容易鉴别。吴又可提出:“疫邪与疟仿佛。”然后又有疟不传胃，疫乃传胃之说。吴又可指出:“始则皆凛凛恶寒，既而发热，邪从外汗解者顺(邪自汗自斑而出)，内陷者逆(出现消化道症状等)。”吴又可认为:“温疫初起，先憎寒后发热，后但热无憎寒。”“时疫时气者，因其感时行戾气所发也，因其恶厉，又谓之疫疠，终有得汗而解，故燕冀名为汗病。”汗病，显然从临床角度考虑也是疟疾的可能性大。仔细推敲书中的重要章节“辨明伤寒时疫”，列举了温疫与伤寒的种种不同之处，其中也很难看出时疫与鼠疫有什么相近之处，在某种程度上倒是能体现出古人对疾病的鉴别诊断。

现在清楚，如果是疟疾，作为临床治疗，需要寻找特效的药物。如果没有，就只能退而求其次，或辨证论治或对症处理，一般只能跟着患者的状态走，或寒或热，或虚或实。所以疟病有温疟、瘅疟、寒疟等不同的分类称呼以及一般的应对处理，当然这样的做法临证也不能说完全无效。根据吴又可一病必有一气的推断，真的能够找到制约疫气的药物，问题就相对简单了。古人在这方面的努力有使用常山、草果截疟，或用西方传教士带来的金鸡纳。吴又可感叹，正因为找不到合适的针对性的药物，所以只能勉强凑合使用汗吐下三法，只能君臣佐使品味加减，勉为其难了。

2疏利达原

达原饮是出自《温疫论》的名方。达原饮提示的治法是温燥药的辛升和寒凉药的苦降合用，这可以看作少阳和解小柴胡汤的变通，方中舍弃了人参、大枣的甘补，而加强了升降的力度。达原饮能够疏利气机，使疫邪从膜原出表或达里，然后再用汗下之法驱之外出，汗下以后症情多缓解。邪在少阳，寒热往来，少阳治法扶正达邪，这在理论上与疟病的证治吻合，但是小柴胡汤并非疟病的专方。达原饮作为一种基本治法，临床价值永恒，它前承小柴胡汤，后启宣透膜原的治法，成为温病临床治疗的主要方法之一，所用的药物其实还是在温燥和苦寒之间移动，如重用温燥轻用苦寒的雷氏宣透膜原法，达原饮去芍药加枳壳、桔梗、六一散等形成的新定达原饮，注重于行气通利药物运用的刘松峰膜原分治法、俞氏柴胡达原饮、薛氏仿吴氏达原饮法等。后来的杨氏升降散、叶氏分消走泄法、《温病条辨》的厚朴草果汤等，也都可以看作是这一方法的具体应用和变通。

《温疫论》中提到疟疫与温疫，二者并立，似乎有鉴别的意思。金元医家用来对付鼠疫的应该是普济消毒饮、双解散等，很明显都以清热解毒药物为主，这是阳明的治法。至于李东垣的补中益气汤、当归补血汤等反其道而行之，则应归属太阴。也许鼠疫凶险，死亡率高，当时用药物治疗效果如何不得而知。从吴又可强调的“九传”为“治疫紧要关节”来看，靠近疟疾的可能性大，之所以临证看不到像伤寒六经传变的明显规律，其实是因为背后存在的具体疾病使然。《温疫论》中针对温疫的治法方药，大体可以作出如下归纳。

第一步是疏利，代表方为达原饮和三消饮。达原饮直达膜原，溃败邪气，见舌黄、痞满者加大黄;三消饮即达原饮加羌活、柴胡、葛根、大黄，所谓消内消外消不内不外。另外有柴胡清燥汤、槟芍顺气汤、芍药汤、柴胡汤等，基本上立足于辛开苦降，用药或偏重于寒泻，或偏重于温燥，总的不外寒温并用，疏利气机。第二步用汗吐下，代表方是白虎汤、瓜蒂散和承气汤。白虎汤辛凉发散，清肃肌表，但无破结之能，另外有托里举斑汤等。攻下用三承气汤，吴又可提出三承气功效俱在大黄，温疫可下之证有三十多种，但不必悉具。另外有桃仁承气汤、犀角地黄汤、抵挡汤、茵陈汤、瓜蒂散、三甲散等。

第三步要调养正气，清肃余邪，基本方药是养荣汤系列，如清燥养荣汤、柴胡养荣汤、承气养荣汤、蒌贝养荣汤、参附养荣汤、人参养荣汤、安神养血汤、黄芪汤、黄龙汤、六成汤、七成汤、猪苓汤、桃仁汤等。可以看出在整个温疫的治疗过程中，吴又可关注的是气机的疏利和通达，汗下应顺势而为，但务必保持胃肠道的通畅，这是临证用药的经验之谈。吴又可喜大黄通利，而嫌黄连闭塞，认为只用无汗吐下作用的苦寒药，怎么能够驱邪外出呢?认为这样的做法是忘其本而徒治其标。汗下以后，症状缓解，病人轻快，此即邪去正安。升降气机的疏利之法是达邪于表里，汗吐下的通利紧跟其后以驱邪外出。其实从温疫的角度思考，如果是鼠疫，苦寒清热的药物倒应该始终受到重视。

3杨栗山对温疫证治的补充

《温疫论》成书后至民国年间，据说印行的版本达84种之多。为了适应临床的实用，在这个过程中不断有后人的增补，如1832年的《重订医门普度温疫论》，分别加入了疫病篇、林起龙论疫，特别是刘宏壁集补瘟方，针对瓜瓤瘟、大头瘟等列出具体方药，于今看来无疑都是鼠疫的应对。

这里就杨栗山的《伤寒温疫条辨》(1784年)与《温疫论》作一比较，看看临床证治的变化。杨栗山步吴又可后尘，对温疫证治作进一步扩展，在治法上别出心裁，制订了升降散及其相关的系列方。升降散的命名直截了当，所用药物与达原饮完全不同，在治疗上另有发挥，独辟蹊径。杨栗山提出了以升降散(双解散即升降散之别名)为代表的15首治疗温病的方剂，基本治法有二:一个是用清法，所谓“轻则清之”，有神解散、清化汤、芳香饮、大小复苏饮、大小清凉散、增损三黄石膏汤等;另一个是用泻法，所谓“重则泻之”，有加味六一顺气汤、增损大柴胡汤、增损普济消毒饮、加味凉膈散、解毒承气汤、增损双解散、增损三黄汤等。升降散作为基本方，不管病情轻重皆可酌用，随机应变，不必执方。在1755年至1758年的数年间，杨栗山的家乡发生温病流行，其在刘河间双解散、三黄散的基础上加减变化，随手辄应，全活甚众。那么为什么杨栗山舍近求远，不直接用吴又可的达原饮加减来取效呢?是否可以这样理解，即杨栗山遇到的临床疾患与刘河间曾经面对过的疾病相近，而刘河间当时遇到的大头伤寒，属于鼠疫的可能性大。

杨栗山的临床遭遇与吴又可不同，在书中将温疫移到了温病，但其中的“温病大头六证辨”，讲的是鼠疫，此“六证”乃温病中之最重且凶者，因为仲景的《伤寒论》中无此证治，所以提出伤寒方不可以治温病。也许在这方面，专病专方较辨证论治疗效更加独到。杨栗山治疗用升降散加减，比普济消毒饮更有效果，同时认为:“惟刘河间《直格》、王安道《溯洄》，以温病与伤寒为时不一，温清不同治，方差强人意。”［2］温疫与温病相似处多，但和伤寒比较，则有明显不同。

4吴鞠通对温疫治疗的探讨

《温病条辨》成书于1798年。吴鞠通讲温病，范围比温疫要大得多，所以对达原饮会有批评。当上焦篇论述辛凉平剂银翘散时，吴鞠通说:“至若吴又可开首立一达原饮，其意以为直透膜原，使邪速溃，其方施与藜藿壮实人之温病，容有愈者，芳香避秽之功也;若施与膏粱纨绔及不壮实人，未有不败者。盖其方中首用槟榔、草果、厚朴为君……岂有上焦温病，首用中下焦苦温雄烈劫夺之品，先劫少阴津液之理!知母、黄芩亦皆中焦苦燥里药，岂可用乎?”［3］这一段议论文字较长，吴鞠通认为三阳经加用羌活、葛根、柴胡，是杂以伤寒之法，完全不懂温病的治法。三消饮加大黄、芒硝，体壮实者也许得汗下而解，然往往成弱证，虚甚则死。指出妄用下法，其害不可胜言。最后论断:“究其始意，原以矫世医以伤寒法治病温之弊，颇能正陶氏之失，奈学未精纯，未足为法。”吴鞠通不能明白最初达原饮所针对的是什么情况，而从整个温病来看，当然可以挑剔出来的问题不少。

关于黄连和大黄的用法，《温病条辨》中有“吴又可温病禁黄连论”，吴鞠通指出:“唐宋以来治温热病者，初用辛温发表，见病不为药衰，则恣用苦寒，大队芩连知柏，愈服愈燥，河间且犯此弊。盖苦先入心，其化以燥，燥气化火，反见齿板黑，舌短黑，唇裂黑之象，火极而似水也。吴又可非之诚是，但又不识苦寒化燥之理，以为黄连守而不走，大黄走而不守。”吴鞠通甚至进一步发问，黄连不可轻用，那么大黄的迅利百倍于黄连，反而可以轻用吗?同时提供自己的经验，认为温病初起用普济消毒饮，“必去芩连，畏其入里而犯中下焦也。于应用芩连方内，必大队甘寒以监之，但令清热化阴，不令化燥……湿温门则不惟不忌芩连，仍重赖之。”可见药物的具体运用，必有一定的前提，应仔细分析，不能一概而论。

吴鞠通批评刘河间过用苦寒而化燥。其实化燥未必就是苦寒之过，更可能是疾病使然，即面对烈性传染病，再用苦寒也抑制不住病势，燥热持续不减，容易误解为苦寒之过。某些传染病尽管没有特效药，但保持消化道的通畅仍然不失为临床应对的方法之一。吴鞠通如果从整个温病的范围考虑，当然要提醒慎用攻下。吴鞠通指出:“吴又可纯恃承气以为攻病之具，用之得当则效，用之不当，其弊有三。”强调下法不可滥施。同时又说:“又可当日，温疫盛行之际，非寻常温病可比。又初创温病治法，自有矫枉过正，不暇详审之处。”似乎也注意到了吴又可所遇到的特殊情况。

5《瘟疫论》被扩充重订为《广温热论》从吴又可的《瘟疫论》，到1675年戴天章的《广瘟疫论》，再到1911年何廉臣的《重订广温热论》，走到最后瘟疫变成了更加宽泛且实用的温热证治。书名的瘟疫改成了温热，书中要点条理清晰，议论明快集中，理法方药的归纳更加规范，利于临证参考。很明显，吴又可的出发点不错，要把伤寒和瘟疫区别清楚，立论强调杂气与六气的不同。但是临床的证治则相对零乱，还不切于实用。后人意识到了这个问题，《广瘟疫论》可以看作是个过渡，立足于临床的实际，首先强调辨证的总纲，叙述辨气、辨色、辨舌、辨传经等，接着分述表证31症、里证40症，最后还提出了辨四损、四不足、三复、辨似、遗症等问题。

［4］另外将治疗归纳为汗下清和补五法，罗列出常用方剂84首，相对吴又可的《瘟疫论》更加趋向于临床实用。

陆九芝曾经对《广瘟疫论》进行了删订，并把它改称为《广温热论》。他强调伤寒之治，不能混于温热;温热之治，不能混于伤寒，这和吴又可一致。但认为戴天章虽能够明辨寒温，却把温热混同于瘟疫，所以陆九芝将疫疠、时行全都改为温热，温热相对宽泛。何廉臣的《重订广温热论》分为二卷，强调所论的温热主要指伏邪，而不是新感。

［5］卷一为温热总论，论述辨证方法，分别有温热的本症、兼症、挟症、复症、遗症的治法等。经何廉臣之手新增加的内容不少，如四时温热、伏气与新感不同、温热即是伏火、温热本症疗法、小儿温热等。卷二归纳罗列方药和治法，计有320首方，治法方药的归纳全面系统，有解表、攻里、和解、开透、清凉、温燥、消化、补益等八法，方药的内容占据了书本的一半，无论作为学习或临证翻检都非常方便。这样一来我们可以看到，原本5万多字的《瘟疫论》，增广重订以后达到了16万字左右，可以说吴又可原来的瘟疫论治，完全被更加实用的温热证治所替代了。从瘟疫走向温热，是个由窄到宽的过程，如果说吴又可的《瘟疫论》还是处在实践中的摸索阶段，那么到了何廉臣的《重订广温热论》，提供出来的就是相对成熟的结果了。

最后我们不妨把眼光再移到伤寒，看看吴又可和吴鞠通对《伤寒论》是如何认识的，也许有助于对问题的进一步思考。吴又可从临床证治的鉴别出发，对比温疫和伤寒的不同。吴鞠通从整个温病证治出发，提出《伤寒论》的方药有所局限，不应“尊信仲景太过”，指出“仲景当日著书，原为伤寒而设，并未遍著外感”。可见古代尽管还不具备十分清晰的疾病鉴别能力，但临床意识已经有了。按照这样的观点，即便《伤寒论》的具体证治也会有所局限，更不用说吴又可的温疫证治了。这完全是由医家医著的时代背景和个人经验所决定的，大到《伤寒论》，小到《温疫论》，皆可作如是观。从临床具体疾病来思考吴又可的温疫证治，其意义正在于此。

来源：上海中医药杂志作者：张再良