丁甘仁治疗伤寒外感病经验浅析

丁甘仁(1865-1926)，名泽周，生于江苏武进，是近代著名的医学家、教育家。丁氏自幼聪慧，不屑举子业，始学医于家乡圩塘冯绍成，后求教于马培之学外科，其后又跟随汪莲石研习伤寒学。丁氏生平勤奋好学，博闻强识，酷爱阅读古籍，博采众方，对张仲景《伤寒论》，深信不疑［1］。丁氏常曰:“医有两大法门，一为《伤寒》之六经病，二为《金匮》之杂病，皆学理之精要，治疗之准则。”［2］在治疗伤寒外感病方面，他不以经方和时方划清界线。受伤寒老师王莲石影响，丁氏临证重视《伤寒论》，以《伤寒论》之六经病和《金匮要略》之杂病为辨证施治的主要依据［3］，主张用药和缓、轻灵。在处方用药上，最擅长运用“轻可去实”之法，且学术理论，悉遵经旨而又多有发挥［4］。今拜读《丁甘仁临证医集》受益良多，对丁氏治疗“内科时病·伤寒”中的医案体会颇有。《丁甘仁临证医集》“内科时病类·伤寒”中共23则医案，数量虽不多，但是能够充分体现其辨治伤寒外感注重六经的思想，以下选取4则医案进行分析。

1寒束表里蕴热，重在疏表兼清胃

1．1病案摘要患者寒邪外束，痰饮内搏，支塞肺络，清肃之令不行，气机窒塞不宣，寒热无汗，咳嗽气喘，难以平卧，胃有蕴热，热郁而烦躁，脉浮紧而滑，舌苔薄腻而黄，宜疏外邪以宣肺气，化痰饮而清胃热，大青龙汤加减。药用蜜炙麻黄四分、茯苓三钱、橘红八分、炙款冬一钱五分、川桂枝六分、象贝母三钱、半夏二钱、石膏(打)三钱、旋覆花(包)一钱五分、杏仁三钱、生甘草六分［5］3。服一剂而愈。

1．2病案解析此系一例太阳伤寒兼咳喘及烦躁治验案。本病病因为寒邪袭肺，痰饮内停，支塞于肺，肺失肃降，病位在肺。邪气袭击于肺后最易得病，病则肺的宣发与肃降阴阳失衡，气机升降逆乱，导致气机上犯咽喉而引发为咳喘甚至难以平卧。胃里有热，热郁而滞，故而烦乱。

丁氏曰:“营卫伤于风寒，青龙收佐使之勋;相傅囚于火热，白虎定为君之剂。”故方中用麻黄汤解表散寒，宣肺平喘。石膏“质重性收而不涩，以助人体收降凉凝之气，热气得以收降则如釜底抽薪”。故而其以辛寒之味入于肺胃，以清肺胃之热。生半夏、橘皮、茯苓、生甘草构成二陈汤，运脾化湿，和胃理气。款冬味辛性温，入太阴肺，化痰以使喘嗽不忧。贝母味辛而苦微寒，入于心肺，化痰滋肺，清心涤热，被丁甘仁先生誉为“喘咳红痰要矣，肺中郁结神哉”!诸花皆升，旋覆独降，旋覆花合杏仁肃降肺气，与麻黄宣肺之品，共调肺之宣肃，使气机和顺。

2正不足邪气盛，汗温两法共为进

2．1病案摘要患者虚体受寒，太阳为病，形寒骨楚，有汗不解，胸闷纳少，肢节酸楚，宜解肌达邪。药用川桂枝五分、炒赤芍二钱、生甘草四分、清水豆卷五钱、赤茯苓三钱、炒枳壳一钱、苦桔梗一钱、陈广皮一钱、紫苏梗钱半、炒谷芽三钱、炒麦芽三钱、荷叶一角、炒荆芥一钱［5］8。服一剂而邪去体安。

2．2病案解析此系一例体虚受寒，感而即发的外感病治验案。病案中患者素体亏虚，寒邪侵袭，形寒骨楚，营卫失调。卫气在肌表敷布，有固护温煦之功能，营气充实于肌内，有滋养全身之功。有汗不解，复以解表，药方里丁氏遵循仲景之训，拟以桂枝法，川桂枝、炒赤芍药、生甘草，透邪解表发汗。荆芥温而兼辛，辛入肺外以解表，温在内以调水道，水道通则湿疸除矣［6］。茯苓，性平味甘，为松之灵气结成，坚松凝结天地阴阳之精气归于自身，有助脾胃起运化传输之功。炮制附于丹砂而成为赤茯苓。《本草纲目》云:“泻心小肠，膀胱湿热，利窍行水。”陈皮味辛、苦，性温，归脾、肺经，其辛行苦泄能燥湿化痰，为燥湿化痰之要药，辛行温通故有健脾和中、行气止痛之功［7］。“炒谷芽、炒麦芽消食和中，健脾开胃，四药合之以奏健脾和胃，保护胃气之功”［8］。桔梗一药用之甚为巧妙，洁古曰:“桔梗与甘草同行，如同舟楫之剂，比如大黄是苦泄峻下之药，想要把它引至胸中至高之分成功，须用辛温之药剂升之，譬如铁石入江，非舟楫不载，所以诸药有此一味，不能下沉也。”［9］故而桔梗能使药物上走到达病所。苏梗、炒枳壳理肺畅胸，荷叶又能清热。综观全方，诸药相合，君臣佐使配药甚是恰当，营卫调和，一剂而药到病除。

3表邪引动宿疾，标本兼顾而逢春

3．1病案摘要患者新感外束，厥阳升腾，挟痰浊内阻，神明无以自主，战汗怯冷，心悸头眩，筋惕肉，脉象弦小而滑，虑其增剧，故丁氏拟调和营卫、安神涤痰之剂。药用桂枝五分、生白芍二钱、牡蛎四钱、龙骨三钱、云茯苓三钱、仙半夏二钱、枳实炭一钱、煨天麻八分、灸远志一钱、炒枣仁三钱、九节石菖蒲八分、嫩钩钩(后入)三钱、磁朱丸(包)三钱［5］9。服药后一小时，饮热粥汤以助药力，服一剂而愈。

3．2病案解析此条为一则新感外邪素有痰湿的治愈经验案。病案中患者新感外寒引动旧邪。肝风素盛，体虚痰壅，厥阴之阳风挟痰阻于清窍，神明蒙蔽不能自主。久病体弱，正气无力驱邪，然又感新邪，正气不甘，欲驱邪外出，恢复一些便要与之交争，驱之于外，故而出现战汗，筋惕肉瞤，由于正气驱邪耗费，又回归原状态，则出现怯冷征象。肝风内动，挟痰上行，故出现头眩。痰阻心脉，遏阻心阳，肝木不能生火，子病及母，故出现心悸表现。因此丁氏拟以调和营卫、安神涤痰之法治之。

方中“桂枝为百木之长，气温色赤，秉木火之性，主助肌中之气，以解肌表之邪;白芍气味苦平，花开白赤，放于二气之中，得少阴君火之气，主益神气以助肌中之血，肌腠之血气调和而邪自不能容矣”［10］。牡蛎咸寒质重，咸能软坚散结以祛坚痰，寒能清热，质重可以安神定惊［11］。龙骨与牡蛎共奏安神定惊之功。茯苓、半夏、枳实、远志健脾理气，脾健则痰湿水饮得以运化转输，以达燥湿化痰之目的。《神农本草经读》曰:“酸枣仁味酸，敛汗驱烦。多眠用生，不眠用炒。”丁氏虑其神明无以自主，定有眠差之象，用此驱烦以助眠。石菖蒲用得很是恰当，能开窍醒脾帮助脾胃燥湿化痰，且菖蒲味辛合乎于肺金而主表;其气温合乎于心包络之经，通于君火而主神明。钩藤与磁朱丸合之重镇肝阳，平肝息风。诸药组合，各司其职，驱害就利，合乎兵法，且以服药后又以温热之粥汤以助之，更使发表之力增强。丁氏对此案之治法可谓是标本兼顾之典范。

4表邪内陷入里，清热通下而治愈

4．1病案摘要患者伤寒挟滞，太阳阳明为病，身热十余日不解，脊背微寒，脉浮滑而数，口干不多饮，唇焦，苔薄腻而黄，五六日不更衣。太阳之邪未罢，阳明之热蒸蒸，肠中浊垢，不得下达［5］。丁氏拟以桂枝白虎汤加减，解表清热。药用川桂枝五分、生甘草五分、玄明粉一钱五分、竹茹一钱五分、石膏(打)三钱、瓜蒌三钱、川军三钱、半夏一钱五分、生姜二片、大枣三枚［5］4。服一剂表邪得解，腑实得下而痊愈。

4．2病案解析此系一则表寒里实热治愈经验案。病案中太阳病未解进而出现阳明之实，发热恶寒，口渴多饮，脉浮滑而数，丁氏拟以桂枝白虎汤加减，疏太阳之邪，清阳明之热，助以通腑，盖阳明有胃实当下之条也［12］。方中桂枝、甘草、生姜、大枣，取以仲景桂枝汤之法，解表以驱外寒。石膏与甘草相配，取以白虎之法，清阳明之里热。川军、玄明粉之加入荡涤肠腑，使腑实之邪由下焦而出。“半夏长于降逆散结，舌苔多腻，胃之瘫缓而痞满壅塞者”［13］。瓜蒌润肠通便，助川军、玄明粉攻下之功。竹茹一药，用之甚妙。竹茹，竹皮去青，惟取近里黄皮，是又稍近于里，故又清胃脘之阳。廖希雍曰:“竹茹，入足阳明经，甘寒，能解阳明之热。”所以竹茹为胃热呕吐呃逆要药。诸药合之，解表清里，通腑泻实。本案丁甘仁先生宗仲景之法，以六经辨证为纲，用药丝丝入扣，效验如神。

5小结

以上病案的研究，虽是丁甘仁先生治疗伤寒学术思想汪洋大海中之一隅，但从中却不难发现丁氏在医学上的高深造诣。丁氏推崇仲景，法于仲师而不拘泥于仲师，在治疗疾病中，审证求因，见微知著，知常达变，用药轻盈，讲究炮制，其伟岸的学术思想、精湛的医术、治病救人的高尚医德，值得我们后辈学习与发扬。

来源：上海中医药杂志作者：丁占文王军