《伤寒论》法方禁例与医源性变证的防范

中医药学独特的辨证施治之法、方药之有效性日益受到临床医生与患者的肯定，但临床注重疗效的同时，更需提醒医者，临证立法遣方更需注重其安全性。《伤寒论》乃集古代医学大成之作，其理、法、方、药俱全，系统地阐述了内科杂病的辨证论治方法，并且以其独到的经验，对小柴胡汤、桂枝汤等临床常用方剂以及八法中下法、汗法等治法进行了详细分析，归纳出其临床禁忌，强调应尽量避免医源性变证的发生，对后世医家遣方用药的规范有着深远的影响。

1方药禁例

1.1桂枝汤禁例

桂枝汤是治疗外寒表虚证的基础方，其解肌袪风、调和营卫的作用均成为后世医家学习的典范。张仲景在其《伤寒论》原文中明确列出桂枝汤之禁，又谓“桂枝汤三禁”。其一:“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可予之也。常须识此，勿另误也。”本条指出太阳伤寒证禁用桂枝汤。桂枝汤原是解肌发表、调和营卫之方，若现脉象浮紧、发热且汗不出者，当辨太阳伤寒证，其病机应属卫气郁闭，阳气不得宣散，故营阴因而瘀滞。治当宣散肺气之剂麻黄汤，用以发汗解表、宣肺平喘。今予调和营卫之桂枝汤，因桂枝汤无麻黄开腠理之功效，且桂枝汤中芍药有酸涩收敛之功，用与营卫郁滞之证适得其反，故不可予之。其二:“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”本条以酒客为例，实际上张仲景所言酒客一是指长期饮酒且得太阳中风证之人，二是指症状类似太阳中风证之人。其人因长期饮酒，内生痰湿，湿而蕴热。此时若与桂枝汤，其辛温之力助体内生热，其甘味又助生湿，故内蕴湿热之人若与桂枝汤，其湿热更盛。此时湿热壅滞脾胃，导致脾胃升降失调，胃气上逆，故作呕。同时张仲景之“得之则呕”乃属举例，实湿热之人与桂枝汤其辨证不止呕吐一端，临床当以临危辨证。其三:“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”该条提示，若服桂枝汤吐者，实则内痈已盛，内热瘀闭乃致，故若服用温热之桂枝汤，其内邪更盛。该条提醒医者，临床若遇疑似桂枝汤证患者，服桂枝汤后，若出现呕吐，应审查病情有无变化。若此时呕吐且有里热炽盛之像，切不可再予桂枝汤，因桂枝汤有辛温助热之功，服之必使内热加重。另外，张仲景谓“吐血”实则呕血或咯血。有报道称患者肺出血性钩端螺旋病早期、大叶性肺炎早期、肺结核患病期间复感风寒在服用桂枝汤后出现呕血或大咯血之象［1］。一方面纠正张仲景之“吐血”，另一方面更是提醒医者临床辨证须警惕，切勿将疾病治以转危，延误病情。

1.2栀子汤禁例

张仲景善用苦寒药，在《伤寒论》中以清热泻火、解毒止利、寒热并用、清热养阴等七法全面概述了苦寒药的应用，为后世医者临床应用提供了思路。同时在广泛应用苦寒药的同时，张仲景还归纳陈列出苦寒药代表方剂之禁忌，足见张仲景行医用方之警惕。有关苦寒药物代表方剂的禁用，张仲景曾言:“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”。本条论述脾胃虚寒所致便溏者禁用栀子豉汤。栀子豉汤善治热郁胸膈证，其栀子为苦寒之品，今病人平素脾胃虚弱，运化无力，则见大便稀溏，本应运脾化湿、补脾益气，今与病人误下栀子豉汤，服后必致中阳更衰，泻利更甚。故当警惕。

1.3小柴胡汤禁例

小柴胡汤乃和解少阳、和胃降逆、驱邪扶正之剂。王好古在《此事难知》中提及小柴胡汤，曰“禁发汗，禁利小便，禁利大便，故名三禁汤，乃和解之剂”。在《医垒元戎》中亦提及，曰“小柴胡汤，不汗，不下，不利小便，故法古名三禁汤也”［2］。张仲景于《伤寒论》中更是以小柴胡汤反下之禁例提示后世医家，小柴胡汤虽应用范围广泛，但临床上却不能忽略其禁忌之证，曰“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷则哕”。伤寒表证，本应脉浮，今症见脉象迟弱，则病邪非单纯在表。另症兼手足温热，故可知病邪在太阴经。即证乃属素体脾阳虚衰而复感风寒。今因病人手足温而误以阳明证下之，必重伤脾阳，而致脾阳更衰，寒邪内生，脾失运化致脾虚湿盛，寒湿于体内，而见气机不利，故胁下满痛，面目俱黄，颈项强以及小便难也。又因颈项强误以少阳证治以小柴胡汤，方中柴胡、黄芩等苦寒伤中，中气下陷，故必下重。而渴饮水而呕者，本因脾阳衰败，寒湿内停所致，今误以为少阳肝气犯胃症见呕吐而误下小柴胡汤，苦寒伤中，必致呕吐。

2治法禁例

2.1下法禁例

《伤寒论》发展了《难经》“阳虚阴盛，汗出而愈，下之而死”的认识，明确指出“诸外实者，不可下，下之则发微热，亡脉厥者，当齐握热”。伤寒表证未解阶段，张仲景及世代医家均提倡禁用下法，因表证未解，正邪交争于外，此时应因势利导采用汗法，助正气驱邪外出，当病症方向为向上、向外发展的趋势时，此时若与下法下之，则必影响病情的转归，甚者引发变证，里证禁汗亦如此。《伤寒论》中关于下法的禁忌，张仲景曾言:“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”。本条论述伤寒呕多禁用下法。伤寒兼见阳明病，且呕多者，不过三种情况。其一，阳明里实证，其热结胸膈，热扰胃脘，导致胃气上逆。其二，太阳阳明合病，太阳之邪未解，邪气入里，内犯于胃，加之阳明胃热上逆，故见呕吐。其三，少阳阳明合病，少阳胆经不降，加之阳明热扰胸膈，故呕。以上三种情况皆不可运用下法。因太阳阳明合病时，太阳病症未解，而阳明又未过实，攻下必属误治。阳明里热所致呕吐，其病位在胸膈，故必不能逆其病势采用下法。少阳与阳明合病时，因少阳有之三禁，故也不可妄自攻下。三者误下必使病势转急转危。又有:

“阳明病，心下痞满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。”与上条相似，病位偏上，且疾病未入腑成实者，切不可盲目攻下。另外，张仲景在下法禁例中，也阐述了如何通过面色来判断疾病本质，曰“阳明病，面色合赤，不可攻之，必发热色黄者，小便不利也”。足阳明胃经循经过面部，现病人面色红赤，足见邪热瘀滞于阳明经，此时不可滥用下法，否则邪气乘虚入里化热，必致发热。若误下后，损伤脾胃，脾虚湿滞，又合阳明郁热之邪，湿热熏蒸，则见面色发黄。又脾虚湿滞，脾虚无以运化水液，则见小便不利也。又曰:“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒、脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。”口苦咽干，实属少阳，腹满微喘，属阳明里证，而发热恶汗、脉浮而紧呈现出一派表证之象，故本条论述阳明中风实则指三阳合病。此时当禁用下法，若误下之，则表邪内陷，里热更盛，津液损伤，故见腹满小便难也。上四条均从阳明实证入手，以告诫世人下法本质。从虚证角度，张仲景也独树一帜，曰“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕”。阳明病阳明腑实证，伴有腹胀、大便不通、日晡潮热等症，本应以下法攻其燥实。现病人攻下则症见呕吐，当属脾胃虚寒，无以受纳水谷所致。以苦寒攻下，脾胃虚寒更著，甚则导致胃阳衰败，此时浊阴上逆，症见呕吐。

2.2汗法禁例

《黄帝内经》曾有“其在皮者，汗而发之”之说，亦有药浴发汗法的记载，如“其有邪者，渍形以为汗”。张仲景取其精华，将汗法广泛地应用于临床当中，有关汗法的禁例，《伤寒论》中曾言:“咽喉干燥者，不可发汗”。咽喉乃属肺胃之门，肺主津液，胃腐熟水谷，将其传输于脾。肺胃阴虚，阴液不足以滋养咽喉，则咽喉干燥。此时若强行发汗，则阴液更伤，且助阳热，以致变证。另有“淋家不可发汗，发汗必便血”。此处便血实指尿血，淋证多属湿热下注，久则伤阴，此时若有太阳中风之证，切勿予汗法发之，因汗法不仅能助湿热，还必重伤脉络，致使尿血。血证虽不属严格意义上的危急重症，但尿血若久不止，势必耗伤人体正气，乃致阴阳决离。关于血证，张仲景曾言:“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠”;“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振”。上条论及素日多衄血之人，阴血素亏，又感中风之证，此时若强发汗，汗出致使阴血更亏，血不能濡养经脉，故见额角两旁下陷，脉急紧。又阴血亏虚，血不足以上注于目，则眼球直视而无法转动。下条张仲景仍以久病失血之人外感风寒为例，若强发汗，则阴血亏虚，气伤阳虚而无法温煦肌肤，乃至肌肤失养，畏寒震颤。两条实则同属一条，但因其后果不同，张仲景将其分述为两条，意则告诫后世医家，素体气血亏虚者切忌发汗。同属气血亏虚者，张仲景仍有叙述，曰“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则窒”。此处疮家实指久患疮疡、气血两虚之人。张仲景遵循“汗血同源”之理，其人因脓血流失而致气血两伤，此时疮家复感外寒而致身疼痛，必不可发汗。因汗血同源，汗出则气血更伤，而致筋脉失其濡养，故发肢体痉挛的变证。又曰:“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。”本条论述多汗者禁用汗法。因汗为心之液，平素多汗之人，无论自汗盗汗，必伤心津，心失所养，故心神浮越，恍惚而心乱。汗家重发汗，阴液受伤，阴中滞涩，故小便后尿道疼痛，张仲景用方禹余粮丸。禹余粮丸方本缺，后世有王日休补方用“禹余粮，赤石脂，生梓皮各三两，赤小豆半斤，其为末蜜丸，弹子大，以水二升，煮取一升，早暮各一服”。清代医家陈修园对其评曰:“只不过利水之品，毫无深意”［3］。后世医家众说纷坛，证不可考。此外，张仲景在发汗法中还提出另一种应用禁例，曰“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘”。发汗本是解热之法，今病人素体脾胃虚寒，复感外邪，理当温中补虚解表，今误用发汗法，致使阳气更伤，体内阳气失其温煦，致使寒邪内生，胃寒气逆，可致呕吐，若平时患者有蛔虫寄生者，则可吐蛔。另有从脉象分析汗法禁例者，张仲景言:“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解”。本条论述误下后里虚证者禁发汗。

太阳伤寒初期脉浮紧，若病情发展，邪气入里化热，可见脉浮数，治当麻黄汤发汗解表。此时若误用攻下法，表邪未除，反伤里气。其人阳气受损，无以温煦形体，又更因表邪未解，腠理密闭，故身重;心阳受损，心神不能自主，故见心悸。此时若发虚人之汗，则正气更伤，条文“当自汗出乃解”意在补其虚，若阳气回复，气血充沛，津液自和。同时得以温煦肌肤，则腠理开，乃自汗。下条:“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣血不足，血少故也。”本条论述伤寒尺脉迟者禁用汗法。太阳伤寒表实证典型脉象为浮紧脉，因病人寒邪束表，营阴郁滞于内，故见身疼痛。此时伤寒表证当以麻黄汤主之。今见尺脉迟涩不利，而非伤寒表实证典型脉象“脉阴阳俱紧”，此乃属营血不足之象，患者气血亏虚，又兼表证，切忌发汗。因“汗血同源”，发汗可致营血更伤。太阳病，本应发汗，但因临床兼症复杂，切不可见表证冒失解表。上两条均以脉象为禁，故临床提醒医者应结合四诊，全面分析。正如《黄帝内经》所言:“知其要者，一言而终。不知其要，流散无穷。”医者只有中医理论知识扎实，临证合理运用望、闻、问、切四诊全面分析病情，切不可抓住疾病某一现象而致本应向愈的疾病转向急危重症，耽误患者的救治。

来源：中医杂志作者：朱仕兵卢艺潘振亚邓旻