曹炳章秋瘟学术经验探析

曹炳章(1878—1956)，字赤电，浙江鄞县人，近代著名中医药学家。曹炳章临证五十余载，医术精湛，经验丰富，疑难危症，经治多效。关于秋瘟一病，曹炳章著有《秋瘟证治要略》，此书针对1918年秋所流行的瘟疫而撰。曹炳章云:“大抵前贤著书，原为救当时之偏，假如治湿疫之书已多，今年适患热疫时，著热疫之书，以补其不备，倘如明年春夏多雨，夏患湿疫，则吴又可之法，犹可采用，今年治疫之书，犹不适用也。”［1］750这是因为该年之疫属燥属热，用药宜凉宜透，不适合吴又可温燥升散治湿疫之法。然而有些医生仍偏从温散，以致误人性命。曹炳章目睹心伤，故不厌繁琐，详列条目，将自己临床治验各法悉载书中，并对秋瘟之定名、病机、诊治、鉴别和预防等一一阐述。今将其主要观点与诊察治法介绍于下。

1主要观点

1.1阐病原，不离天时人事

对于这一年秋瘟发生之病原，曹炳章云:“有关于天令空气酝酿者，有从起居饮食不洁者”［1］751，认为主要从天令时节运气与起居饮食卫生两个角度来考虑，前者为天时，后者属人事。

是年岁在戊午，阳明燥金在泉，下半年燥气主令，大暑至立秋，反令凉燥，秋后至白露，烈日酷暑，天旱不雨，河枯井涸，空气干燥闷热。夏应热反凉，秋应凉反热，初秋热伏于内，至秋尽由凉风无雨转寒，时有骤寒骤热，以致暑热内伏益深，此为天时之反常也。而人事者，贫苦之人在烈日下工作，常赤身于晒热之浊水河流中浸洗，容易感受暑热之毒。更因天燥无雨，则饮秽浊河水及池潦停蓄污水，或饮食不洁而受疫。另有患疫之人衣物洗于河中，再有旁人淘米洗菜，以致传染者亦不少。况患疫之后，又有蚊蝇等虫之传染，亦为疫病蔓延之原因。正如曹炳章所云:“此皆关于天令反常，公众卫生不守，个人卫生失调，互相厉阶，所以酿成瘟疫，流行遍地”［1］751。

1.2释病理，不外夏暑秋温

曹炳章认为，秋瘟乃夏暑伏于里而发，秋温伤于表而感，各伤其本脏，故发病机理总不外夏暑与秋温两端。鄂医命之曰秋瘟者，亦因其为秋燥新感，温暑内发。强调“瘟即温也，为热之始，故亦承之”［1］751。曹炳章历引前贤之言以释之，如周克庵名秋瘟曰暑风，即藏疫疠于内。张石顽指出，时疫之邪，从湿土郁蒸而发，污秽之邪，随日光蒸腾，譬如瘴雾之毒，人接触之，多从口鼻吸入。俞惺斋认为，清浊之邪，各从其道。清邪从鼻而入阳，浊邪从口而入阴。在阳则发热头痛，项强筋挛;在阴则足膝逆冷，便溺妄出。章虚谷则提出，暑燥为天气，系清邪;风寒为地气，系浊邪。故中暑燥之清邪，是秋深初伤凉燥，适值夏月发泄之后，暑从上受，燥从上伤，均是肺气受病。认为暑燥当治以辛凉甘润之品，慎勿以为风寒而用苦燥之药以耗竭胃液。最后曹炳章总结道:“盖暑邪伏内，温燥感外，皆在上焦，皆为热邪，此辨病理之要旨。”同时还要参合之前所论之病原，则可使“治理益明矣”［1］752。

1.3辨现症，总在疫与非疫

为提高秋瘟之治疗效果，曹炳章于书中特列“秋瘟现症之鉴别”一章，将秋瘟各证之局部症状与非疫证之相同症状详加辨别，以鉴别其异同，从而得见疫证之真相，以便立法施方。曹炳章分列局部各症状凡二十四例，包括头痛、恶寒、发热、膈满、胸闷、自汗、肢冷、呃逆、呕吐、咳嗽、烦躁、谵语、鼾睡、不寐、目赤、口渴、口秽、鼻嚏、鼻衄、鼻干、鼻煽、气促、气闭、妊娠等。其对每一症状的病机都阐释颇详，清晰明了，便于确立治法，处方用药。此处不一一详述，仅就妊娠一例介绍如下。

妊娠患疫，较为特殊，亦很棘手，盖母体与胎儿二者均须顾及。曹炳章对此治疗颇有见地，如云:

“凡妊妇病疫，热轻者，以保胎为要;热重者，以清邪为先。盖母之于胎，一气相连，胎赖母血以养，母病热疫，如灼热神昏，舌绛或焦黑，是毒火蕴于血中，母之血即毒血也。苟能亟清其血中之毒，使毒轻热退，则胎自安矣。须知胎热则动，胎凉则安。若执犀、羚、紫雪为动胎不用，任其疫火炎炎，甚至舍病，以轻剂保胎而敷衍，非但不保其胎，实则速其母死也。……至于产后，以及病中适逢经至，当可类推，若泥产后与经期，禁用寒凉，亦误人性命矣”［1］771。

1.4设预防，无非未病临病

曹炳章认为，秋瘟蔓延之际，已病者，当急须治验良法;未病者，则必须谨慎防之，故其列未病与临病预防之法于书末，以期人人皆知，如此则秋瘟之病，有望可绝迹。

1.4.1未病之预防列举了食物、饮水、衣服、居室四类。食物方面，曹炳章认为，秋瘟病发时，无病之人宜常食生萝卜、梨等凉化之物，但不可过量。平时宜多进食荸荠、甘蔗、绿豆、菠菜等，少食猪、羊、牛、鸡等动物食品及一切油腻食物。宜戒烟，盖其中含有毒质，易助长毒火上炎。

饮水方面，宜饮用流通之河水、井水，须滤净煮沸。不流通之河水与池潦停蓄之水及水污秽变色和井水近阴沟便所者，皆不可饮。曹炳章指出，在时疫流行之时，可将白矾二两、小黑豆二两、雄精一两放入绢袋中，缚定浸入缸内，能解水毒、辟蛇虺，或浸降香以解水毒。

所用衣服，疫气流行之时宜经常洗换衣服被褥。衣服宜宽松，不宜过紧和过暖，否则容易出汗，而使汗孔疏漏，感触外邪。

居室卫生皆须打扫洁净，晴朗之日，宜开窗通风。时疫流行及天气潮湿之时，宜于室内焚降香、大黄、苍术、茵陈之类，以解秽毒，但不可近患者之卧床，以免增其燥热。

1.4.2临病之预防若家中有患疫病之人，则须预防其传染。曹炳章介绍了隔离法与消毒法两种方法。隔离法:未病之人不可与染疫病者接近，必须另床及离居别室;患疫人食余之物，切勿食之。如要进入患疫之地，或去患疫死亡之家送殓，必须远隔数丈，身上宜备有花椒、樟脑、雄黄、大黄等辟秽之物;若须接近料理者，须以花椒末或雄黄末，时涂鼻孔，防止传染，结束后则以纸探鼻孔，力求得嚏，使秽气病菌随嚏而出，不入内脏。

消毒法:凡患疫之人用过之物品，如便尿器及毛巾、碗筷等物，必须用石碳酸水及石灰水洗涤;所居房屋之地板窗户等皆须洒扫干净;所吐之痰及所泻之粪应加以石灰粉或碳酸水，倒至空旷人迹罕至之处，埋入土中;若患疫而死者，其断气时要用丝棉掩其口鼻，以防传染他人。

2诊察特点

关于秋瘟之诊察，曹炳章在“秋瘟之诊断”一章中指出，通过审体质、辨唇舌、察脉象、验便溺等方法可决其生死。

2.1肥瘦强弱审体质

曹炳章认为，人之体质肥瘦、气之强弱与瘟疫关系密切，对其发病和诊治都有着重要的指导作用。如面白阳虚之人，其体肥胖者，多有痰湿，感受湿热之邪，则定黏滞难解，缠绵不愈，治须通阳气以化湿;面苍阴虚之人，其形消瘦者，多有内火，湿从热化，耗伤津液，治当资其津液以救阴。强弱关系者，气强之人，邪不易侵，故受邪浅，病易瘥;气弱之人，邪容易受，故受邪深，病难愈。吴鞠通《温病条辨》曰:“长夏盛暑，气壮者，邪不受也;稍弱者，但头晕片刻，或半日而已，次则即病。其不急病，而内含于骨髓，外含于分肉之间者，气虚者也。”曹炳章对此解释道:“盖气不能传送暑邪外出，其邪必待秋凉，金气相搏而后出，故伏暑之病发也。其有气虚甚者，虽金风亦不能击之使出，必待深秋大凉，初冬微寒，相逼而出，故为尤重也”［1］753，强调了气之强弱在暑邪发病中的作用。2.2伏热外感辨唇舌曹炳章云:“舌者，心之苗也，胃肠有病，无不显现于舌，故舌质绛淡，以辨伏热之重轻;舌苔厚薄，以判外感之多少”［1］753，指出可以通过舌象来判断伏热与外感之病情。若无形暑热伏于内，凉燥感于外，初病之时，舌质淡红、尖红绛，中根苔色白滑。若用辛凉轻透之剂使凉燥之邪先后外解，而舌反转为纯绛之色，此乃表邪已解，伏热外达，自里出表之象。继用清泄营热之品，使舌之绛色消退，则病亦痊愈。若暑夹痰湿，深伏于内，初起往往舌无苔垢，等到邪出血分，由气分而化，苔始渐平。其伏邪重者，初起即舌绛咽干，大清阴分伏邪之后，则必厚腻黄浊之苔渐生。更有邪伏过深，不能一齐外出者，虽治之中的，然苔退舌淡之后，过一二日，舌复干绛，苔复黄燥。此为曹炳章辨伏热为疫之舌也。

唇者，脾之华也，如《素问·五脏生成》所言:“脾之合，肉也;其荣，唇也”。若疫病之口唇焦紫青肿者，为火炎土燥也，缘由热毒困于中焦;若紫绛而裂，或唇肿齿黑，口臭异常，则为险象也。此等皆为曹炳章临床之经验，具有重要参考价值。

2.3热毒浅深察脉象

余师愚云:“疫疹之脉，未有不数者”［2］。秋瘟之脉亦不例外，热毒已发扬者，多浮大而数，凉散即可使病霍然;其毒已深者，则多沉细而数，须用大剂清解之品方可病愈。至于其毒重者，则脉若隐若见或全现，此脉初起间有，而有七八日者亦颇多。曹炳章对此作了分析，曰“医者初认为寒，重用发表，先伤其阳，表而不散，继之以下，再伤其阴。不知疫热乃无形之毒，病形虽似大热，脉象细数无力，所谓壮火食气也，而以硝黄下之，猛烈热毒，焉有不乘虚而深入耶?怯弱之人，不为阳脱，即为阴脱，气血稍能驾驭者，亦必脉转沉伏”［1］754。指出是因医者误治而致，后学须引以为戒，不可不察也。

2.4毒火上下验便溺

曹炳章认为，便溺之状况亦可反映秋瘟之病情。秋瘟初起，大便多不通，缘由热毒上冲犯肺，煎熬津液，大肠枯燥不润，治宜增液润燥，宣布肺气，或用蜜煎导法。若毒火下泄者，则易成自利，而此自利与伤寒之太阴自利迥异也。前者为热逼津液，下注大肠，邪热不胜谷也，多表现为胸闷腹满;后者则为脾虚，多表现为腹不满;二者须临证时加以仔细辨别，毒火下泄之自利用药不可再误，否则危矣。如曹炳章云:“此证已危，用药再误，必不救矣”［1］754。若自利神昏，脉沉郁，身不大热者，是火甚正虚致泻，为危候也。若热毒已退，便溏不止，则为脾肺之气虚，治当保肺理脾，不可再用温燥之剂。

3治法举要

有关秋瘟之证治，曹炳章首论纲要，次列治法，自初起至善后，从顺传到逆传，加之误温误下等各症及治法，皆有所阐述，计二十八条。选其要者介绍如下。

3.1卫气营血，法之纲要

论及秋瘟治法之总纲要领，曹炳章对叶天士之卫气营血辨证颇为倾心，如其云:“余谓大要治法，当分卫气营血”［1］755。邪在卫分者，初起发热恶寒，汗之可也，治宜辛凉轻解，方如银翘散、桑菊饮、翘荷汤之类最妙。若已入气分者，不恶寒而恶热，小便色黄，则宜清气分热，然又不可寒凉过滞，以令邪不外达而内闭。若邪入营分，则多脉数舌绛，此时犹可透热转气，治宜犀角、羚羊角、玄参之属。若邪深入血分，则舌深绛，烦躁不寐，谵语，当治以鲜生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草等凉血散血之品。此等治法正如叶天士在《温热论》中所言:“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也;到气才可清气;入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊等物;入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。

3.2肺卫心营，辨而治之

心肺二者同处上焦，肺卫受邪甚者，难免影响心营，因此，秋瘟中肺热壅盛侵逼包络与热邪深陷营分二证当须辨别。如曹炳章在治法之第二条云:“太阴秋瘟，服前剂(辛凉清解饮)后，外邪已减，伏热外达，但热不寒，呛咳，痰涎稠腻，喉微痛，目赤多眵，舌绛无垢，烦渴胸闷，寐则自语，醒则神清，此系伏热外达，非热邪内陷”［1］756。认为此证类似犀角地黄汤证和白虎汤证，然又不可用此二方治之。究其原因，缘由肺卫与心营甚近，伏热外达，肺热侵逼包络，致有是证，然其邪仍在肺卫，而非深陷营分。曹炳章指出，可以通过神志昏昧与否来辨别二者，邪在肺卫，多神醒而不昏昧;邪在营分，多神志不清，昏昧不醒。治疗上，曹炳章曰:“若遽与犀角、地黄，无异开门揖盗;或已昏蒙窍闭，人事不清，犀羚并牛黄清心，紫雪、至宝亦不在禁例，随证酌用可也。至白虎证，必须见脉洪大，自汗口渴，舌黄滑，可以服之，倘用不合法，恐肺经之邪无出路，以致下迫大肠，而为下痢也”［1］756。指出邪在肺卫，不宜犀角、地黄，而昏蒙窍闭、人事不清等邪陷营分之证，则可用也。另外，亦不宜白虎汤治之，恐致下痢。并认为条文之证留恋手太阴者居多，故用药当清宣解之，不可妄用苦温苦寒沉降之品。宜辛透双解饮治之，药用鲜生地黄、广郁金、瓜蒌皮、桑叶、连翘、焦山栀、鲜竹叶。鼻衄者，加鲜茅根;热毒重者，加鲜大青叶、人中黄，或金汁水。

3.3辛散误用，多致斑疹

曹炳章在“秋瘟之证治”一章中多次强调治疗秋瘟慎用升提辛散之药，认为“用药当以降泄开逐，非升提温散所宜”。其针对俗医所云的“防其内陷，妄用升提”，强调“不知内陷，乃邪入营分，非真气下陷可也”［1］755。关于斑疹之发，曹炳章云:“夫善治瘟者，原可不必出疹，多误用辛散刚燥太过，气受其灾，而移热于血，岂非由误药造就斑疹乎”［1］761，指出秋瘟发斑出疹之缘由。至于辨斑疹之情，曹炳章参余师愚论斑疹法亦有所述，认为察斑疹者，以形之松浮紧束为凭。若形松活浮于皮面，或红或赤，或紫或黑，乃毒之松活外见者也，虽有恶症，不足为虑。若形紧束有根，如履透针，从皮里钻出，此毒之有根锢结者，为险症。疹色之辨，红而活，荣而润，敷布洋溢，为疹之佳境。淡红有美有疵，色淡而润者，为色之上。淡而不荣，或娇而艳，干而滞，为血之最热。深红者亦血热之象，凉其血，则转淡红。色艳如胭脂，为血热之极，须大用凉血之品，使其转深红，继转淡红。紫赤如鸡冠花而更艳者，为火之最甚，不急用凉药，待其变黑，可服清瘟败毒散加紫草、桃仁治之。疹后多有细碎如粟米者，色红谓红砂，色白谓白砂，是余毒尽透，最美之境，愈后脱皮也。对于不同斑疹的治法，曹炳章概括道:“斑为肌肉之病，故治以化斑汤及透斑汤，以专治肌肉;疹系红点高起，为血络中病，故主芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血，其邪即解”［1］761。

3.4丸丹治闭，各有所宜

秋瘟之证，多有热伏营血，神昏谵语者，表现为内闭。曹炳章叹惜时医治内闭，曰“用丸丹急救，往往不辨凉燥，随手便用，甚至有将戈半夏以治热厥热闭者”［1］762，殊不知戈半夏中有肉桂，善治寒湿之痰，非治热甚动风所酿之痰也。因此，其列出丸丹各自治闭之所宜，以使医者明了。热甚痰闭者，治宜至宝丹等凉开之类;风痰护心包，痰鸣不语如尸，舌苔白腻或黄者，治宜苏合香丸;肝风酿痰，乘护心包，神识迷离者，治宜叶氏牛黄清心丸;湿浊秽恶，痧毒滞血，肢厥脉伏者，治宜太乙紫金丹，轻者可用资金片;脾胃湿热，秽浊化热，内蒙包络，神识沉迷者，治宜叶氏神犀丹;心胃热重，侵犯包络，神志时清时昏者，治宜万氏牛黄清心丸;元神大虚，邪热已轻，虚热煽痰，心神迷离者，治宜局方牛黄清心丸;灼热神昏，热毒内陷心宫者，治宜安宫牛黄丸;热毒瘀血，互塞心包者，治宜犀珀至宝丹;温暑热毒，内攻心包，神昏撮空者，治宜王定清心丸，轻者可用局方紫雪丹。

3.5吐法罨法，应机为法

曹炳章治疗秋瘟，博采众长，不拘一法，其书中载有仲景瓜蒂散之吐法，以及景岳之罨胸法，认为不论何种治法，只要应机，便为得法。第二十三条云:“秋瘟证，痰涎壅盛，胸下痞塞，气上冲，呕吐不利，寸脉微浮，无中焦证，瓜蒂散探吐之。诸亡血家，不可与服”［1］766。指出痰涎壅于膈上，而无中焦证者，可用吐法以散之。然诸亡血之人，不宜吐法。至于景岳罨胸法之所宜，第二十五条曰:“秋瘟证，食在气滞，痞在心下，其人中气虚弱，不任攻下内消者，景岳罨胸法熨之”［1］766。曹炳章认为，温疫、伤寒之病，服药后熨之，可令汗易出，药易行，有助于疾病之消除。刘濯西云:“如有表邪或气滞者，生葱为君;寒多热少者，生姜为君;痰滞食积者，萝卜为君”［1］766。此条证为食积气滞，故以萝卜为君，亦变通化裁之法也。景岳罨胸法之具体操作:生姜一两，生葱一两，生萝卜四两，捣碎炒热，布包熨患处，冷则再易热者，轮流更换，不拘回数，总以熨透为度。

来源：中医杂志作者：陈永灿马凤岐