2017—2018年冬春季流行性感冒的中医药防治简

流行性感冒(以下简称“流感”)是由流感病毒感染并具有高度传染性的急性呼吸道感染性疾病，有一定的潜伏期，且会突然发生，迅速加重，是地球上分布最广、历史最长的一种传染病，曾多次引起全球范围的暴发，致使全球发病率及死亡率大幅上升［1］，导致沉重的医疗负担。流感病毒为正黏液病毒科病毒，根据其核衣壳蛋白(NP)抗原性的不同，可分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型［2］。自2009年后全球主要流行株为新型H1N1、季节性H1N1和H3N2。乙型可分为Victoria和Yamagata两大谱系。2012年以来，甲型H1N1、H3N2和乙型Yamagata系均有流行，且各年度优势毒株不一［3］。人群流感病原构成的差异对临床特征有重要影响［4］。

1本年度流感的流行情况

自2017年12月以来，我国各地相继进入流感季节性发病高峰。与往年相比，流感的流行情况发生如下变化:从流行趋势看，中国疾控中心数据显示2018年第1周，全国北方省份哨点医院报告的流感样病例占门急诊病例总数百分比(ILI%)为5.8%，流感病毒检测阳性率为48.5%;南方省份哨点医院报告的ILI%为6.0%，流感病毒检测阳性率为41.0%，均高于以往3年同期水平。全国学校流感样病例显著上升，本次冬季流感活动强度强于往年。国家卫计委1月10日表示，预计流感活动高峰还将持续一段时间，随着学校和幼托机构寒假来临，流感活动水平将逐渐下降。从病原类型看，本次流感甲型、乙型流感病毒同时流行，较往年相比，乙型Yamagata取代季节性H3N2成为主要病毒流行株，其他类型兼见，乙型Yamagata已多年未成为优势毒株，免疫屏障缺乏是疫情流行的原因之一。从易感人群看，本次流感以儿童多见，小学一、二年级和幼儿园发病风险高于其他年级。从临床表现看，本次流感传染性强，患者快速高热不易退热，且退热后容易再次发热，并转入长时间咳嗽期;成人以咽部症状较重，伴头痛、周身不适、呕吐或腹泻，易造成肺炎、脑炎、心肌炎。

目前，全球及我国流感监测数据均未发现各类型流感病毒传播力、致病力、耐药性等的显著变异，因此不具备出现流感大流行的生物学基础，本流行季流感患者的临床表现仍符合季节性流感的基本特征，全国流感流行水平总体仍在预期范围内。

2中医学对流感的认识

2.1历史源流

中医学认为流感属于“时行感冒”或“时行伤寒”范畴。其临床常见症状有发热恶寒，头身疼痛，乏力身重，口干咽痛或兼有吐泻，症状较普通感冒为重。《类证治裁》曰:“时行感冒，寒热往来，伤风无汗……”，首先提出“时行感冒”这一病名。《诸病源候论》中有对“时行病”的论述，但非专指感冒，“一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也”，明确指出此病有疫病的特点———传染性较强。张仲景创立的六经辨证揭示了外感热病的一般规律，《伤寒论》虽非专论流感，然运用其方法辨治流感，疗效卓著;其后卫气营血及三焦辨证的提出，虽亦非为流感而设，然用于流感，皆有良效［5］。

2.2病因病机

对于本病的病因病机，现代医家多认为是机体正气不足、腠理不固，风邪疫毒乘虚而入，加之七情内伤、饮食不节或气候骤变而致邪袭卫表，郁里化热，壅塞肺卫而致病［6-7］。胡婕等［8］研究发现，中医运气学与流感具有相关性，五运六气理论可为预测流感类型，以及预防和诊治各类流感疾病提供理论依据。王希利［9］认为，根据季节特点及人体体质，2018年流感主要由外来寒邪和内在实火共同为患，属“寒包火”证型。齐文升［10］认为，流感外因为邪气，内因为体质，其主要病机为天人不相应，机体不能顺应自然，热伏于肺，内火偏盛，外感风寒疫毒，风火同气，内外合邪而致病。易感者体质首当辨清阴阳虚实，体实质多属肺有郁热、宣降失司;体虚质多属肺气不足、卫外不固，两种体质均易患病。

隋·巢元方言“春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温”“非其时而有其气”的气候不正常变化会导致传染病的流行。五运六气是研究气候规律与发病关系的学说，然而除了推算每年的气、运外，尚须结合当年的实际气候特点进行综合判断。本次流感发生在2017年冬，属丁酉年终之气，客气少阴君火加临主气太阳寒水，属不当位，《素问·六元正纪大论》言:“凡此阳明司天之政……终之气，阳气布，候反温，蛰虫来见，流水不冰，民乃康平，其病温。”2017年入冬以来，气候不冷，雨雪较少，空气干燥，气候情况与《内经》记载比较符合，故出现了流感的流行。顾植山［11］认为:2018年初(戊戌年)的寒流会对今冬的燥火产生一定抑制，可使疫情趋稳，然而从2018年的情况看，疫情可能还会有反复和延续的可能。从运气角度来看，终之气少阴君火加临太阳寒水，易出现外寒内热的表现。再者室内暖气过热，不注意开窗通风，室内外温差过大，外出稍有不慎，即感风寒而成外寒内热之证。复加今人多素有郁热内伏之体质，从而造成本次流感外寒内热证较多。

3流感的中医药治疗

贾新华等［12］提出本病的常见证型及治疗方剂。暑热感冒，方用香薷饮;风热犯肺，方用银翘散、桑菊饮、升降散;肺热壅盛、肺气上逆，方用麻杏石甘汤;肺阴不足，方用沙参麦冬汤;风寒侵袭，方用香苏散、柴葛解肌汤;气分热盛，方用白虎汤。岳冬辉等［13］提出解表祛邪、清热解毒、清热化湿、活血化瘀、扶正祛邪等行之有效的防治方法。针对本次流感，2018年1月国家卫计委发布《流行性感冒诊疗方案》［14］，其中中医治疗方案，将流感分为轻症、重症和恢复期。轻症:风热犯卫证，治以银翘散合桑菊饮加减;热毒袭肺证，治以麻杏石甘汤加减。重症:毒热壅肺证，治以宣白承气汤加减;毒热内陷、内闭外脱证，治以参附汤加减。恢复期:气阴两虚、正气未复证，治以沙参麦冬汤加减。中成药方面，成人推荐使用连花清瘟胶囊、金花清感颗粒、清开灵颗粒(口服液)、疏风解毒胶囊等，删除了板蓝根制剂，并首次推荐了儿童抗流感中成药如小儿肺热咳喘口服液等。

中华中医药学会急诊分会2018年流感中医药诊治专家共识讨论会上，专家组对本季度各类型流感进行了具体分析。甲型H1N1流感属中医学“时行感冒”范畴，兼具风邪及热邪特征，多表现为“卫气营血”传变规律。其中，风热犯卫证治以银翘散、桑菊饮加减，热毒袭肺证治以麻杏石甘汤加减。甲型H3N2流感属于“伤寒”范畴，兼具热邪特征，多表现为“六经”传变规律。轻型:太阳伤寒证，治以麻黄汤加减;太阳伤寒夹热证，治以大青龙汤加减;伤寒少阳证，治以小柴胡汤或柴葛解肌汤。危重型:气虚阳脱证，治以参附汤或四逆汤;气虚阴竭证，治以生脉散加山萸肉;内闭外脱证，治以参附汤送安宫牛黄丸或紫雪丹。乙型流感中，轻型属“风温”，重型同属“风温”“伤寒”范畴。轻型:风热犯卫证，治以银翘散、桑菊饮加减;热毒袭肺证，治以麻杏石甘汤、千金苇茎汤加减。重型:肺热腑实证，治以麻杏石甘汤、宣白承气汤。危重症分型治疗与甲型H3N2类似。《2018年东直门医院流感防治方案》［15］将今年的流感证型归纳为表寒里热型与风热型，治疗以散寒清热、通里消滞为主，方用麻杏石甘汤加减。本次流感传染性强，患者高热不易退，容易反复，咽部症状较重，多伴长时间的咳嗽、头痛、周身不适、呕吐或腹泻。王希利［9］认为本次流感以发热、咽痛为主症者应解表清里，以咳嗽为主症者应宣肺解表、兼清里热。昆明市中医医院肺病科杨春艳［16］认为，患者应先行辨识中医体质后，再由中医推荐恰当处方，并可配合三九贴以温阳散寒、化痰止咳。齐文升教授结合现代人体质特征、四时感冒特点以及临证情况而创制四时感冒系列方。外感风寒者，治以疏风散寒，方用加减葛根汤;外感风热者，治以辛凉解表、清肺透邪，方用加味银翘散;感冒加重者，风热痰毒蕴肺，治以清热宣肺化痰，方用普济宣肺消毒饮;感冒虽已愈，阴邪内伏，遗留咳嗽者，选用宣肺止咳饮治之。

总体来说，流感辨治，先辨表邪之轻重，表邪重者解表为主，兼清里热;表邪轻而里热重者，清凉之中亦当加入疏风透散之品，使邪有出路。最忌一见高热，即投寒凉解毒以冰伏邪气，以致迁延多日，或热退后遗留咳嗽经旬不解。发热反复者，多可从少阳入手。老人、儿童或兼有慢性基础疾病者，最须固护正气，以防加重。

4流感的中医药预防

王孟英《霍乱论》云:“人烟稠密之区，疫病时行者，以地气即热，秽气亦盛也。故住房不论大小，必要开爽通气，扫除洁净。庶清气徐来，疫气自然消散。”因此流感的预防首先要注意空气畅通、寒温适宜，尤其是北方室内暖气充足，易生秽气，再加之室内外温差大，外出稍有不慎，即感寒邪中病。同时需注意保暖，规律饮食，适当锻炼，增强抵抗力。除适寒温、节饮食、免劳累等常规生活调护外，齐文升教授认为应结合体质预防本病，可予中药代茶饮预防感冒。流感为疫毒之气，天气寒冷，雾霾天主要以寒浊为主，可予苍术、陈皮健脾和胃、避秽化浊;寒邪包裹内热，郁而不发，可予芦根、金银花利尿清热排毒;寒性收引，腠理闭塞，易闭门留寇，适当宣肺以通自然界之清气，可用桑叶宣肺;诸药配伍，甘淡平和，防病保健。

来源：北京中医药作者：李琼齐文升