基于不同辨证体系的流行性感冒中医病机探讨

流行性感冒(以下简称“流感”)是流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，具有传染性强、传播速度快的特点。流感病毒是正黏病毒科(Orthomyxoviridae)的代表种，分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型。其中甲型流感病经常发生抗原变异，传染性大，传播迅速快，易发生大范围流行，四季均可发生，以冬春季为主。临床以突然起病，高热，体温可达39～40℃，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等，颜面潮红，眼结膜外眦轻度充血［1］。流感属中医学“伤寒”“温病”范畴。东汉张仲景在《伤寒杂病论》中提出“时行之气”为疫病之源［2］。《素问·六元正纪大论》云:“疠大至，民善暴死。”《素问·骨空论》曰:“风者，百病之始也……风从外入，令人振寒，汗出、头痛、身重、恶寒。”以上描述都类似于流感。本文主要从伤寒六经、卫气营血、三焦三方面对流感的病机进行探讨，为流感的中医治疗提供思路。

1按伤寒六经辨证体系探讨

流感发生与气候变化密切相关，冬春天气寒冷，是流感的高发季节。《注解伤寒论》云:“凡伤寒之病，多从风寒得之，冬时严寒，触冒之者，乃名伤寒”“其伤于四时之气皆能为病”，认为外感热病是伤于寒，郁而发热，均说明伤寒和流感相吻合。《伤寒论》曰:“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”流感从发病开始就有明显的中毒症状，如发热恶寒，头身痛，无汗。根据病在表者，汗而发之，仲景创制了辛温发汗之重剂麻黄汤、辛温解表之和剂桂枝汤、外寒内饮的小青龙汤。“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，符合流感周身酸痛的症状特点。邪正交争于半表半里，症见往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩等脏腑气郁、枢机不利表现者，与少阳证相似，方选柴胡类方;病邪化热入里，部分患者表现为高热、目赤、咽痛、苔黄厚腻、脉数，与阳明证相似;病邪深入三阴，症见吐利、腹满而痛、喜温喜按等脾阳虚、寒湿留困表现者，与少阴证相似;症见无热恶寒、手足厥冷、下利清谷、精神萎靡、脉沉微细等心肾阳虚、阴寒内盛表现者，与少阴证相似;症见消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则呕吐、寒热错杂表现者与厥阴病相似［3］。宋代陈无择在《三因极一病症方论·叙伤风论》中创立了颇具特色的对伤风从六经辨证的学说，提出治足太阳膀胱经伤风用桂枝汤，治足阳明胃经伤风用杏子汤，治足少阳胆经伤风用柴胡加桂枝汤，治足太阴脾经伤风用桂枝加芍药汤，治足少阴伤风用桂枝附汤，治足厥阴伤风用八物汤。患者得病后，随其正气强弱、体质寒热、感邪轻重、治疗当否、有无宿疾等不同情况而出现不传经而愈、或传经(顺经传、隔经传、表里传)、或直中、或合病并病、或坏病而加重、乃至危殆等不同转归［4］。

2按卫气营血辨证体系探讨

流感是外感六淫之邪或非时之气、温热病邪及人体正气不足而致，具有传染性强、易于流行、症状相似等特点，属中医学“瘟疫”范畴，其主要病机为疫毒袭于肺卫、卫阳被遏、毛窍闭塞、肺气闭郁所致［5］。叶天士说:“肺主气属卫，心主血属营……温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，指出卫气营血的前后顺序和浅深关系，气分证是疾病的初期阶段，病情最轻，血分证病情最重。温病学善用寒凉，照顾阴液，符合流感高热伤阴的证治特点，流感营血证候少见，主要在卫、气分［6］。王孟英《温热经纬·叶香岩外感温热篇》指出“凡温邪初感，发热而微恶寒者，邪在卫分。不恶寒而恶热，小便色黄，已入气分矣。若脉数舌绛，邪入营分。如舌深绛，烦扰不寐，或夜有谵语，已入血分矣。”温邪由口鼻而入，初犯人体肌表，卫气功能失调，与流感初发症状相似，以银翘散方为主;肺与大肠相表里，由卫分转入气分，则肺胃同病。若卫、气同病，流感症见发热、恶寒、口渴、咽红，以辛凉宣肺止咳，方选桑菊饮;若肺热壅盛，发热、咳频、脉数，方以麻杏石甘汤;气分证未解，传化入里，动血耗血，逆传心包或内闭外脱与流感的中毒型相似，治以清心开窍与固脱。早期适时清气凉血散瘀干预，对阻断病情进展具有重要临床价值［7］。现代医家任继学［8］从病因进行探讨，认为流感即中医学所称“时行感冒”，是由热疫、寒疫病毒侵入人体所致，六淫之邪犯人必夹时疫病毒。总结出时疫犯人的三条途径:其一邪由上受，侵卫犯肺;其二直犯营血，逆传心包;三则邪虽由上受，但直趋中道，伏于膜原。并指出时疫多由呼吸道而入，其邪所客，始于卫气。卫气为邪所束不能御邪于外，疫邪遂由气道侵伤于肺，由肺之络脉波及于胃。重则由营及血，营卫失调，不能拒邪，由血道伤神明，而邪之袭人是否发病，全在乎正气之盛衰、疫毒之多寡、毒气之强弱。

张伟等［9］认为流感可见发热、咳嗽、咳痰，伴胸闷憋气、喘息、气促，此期胸闷憋气症状较重者，提示危重症倾向，舌质红，苔多见厚腻、黄厚腻，脉象多弦数。马羽萍等［10］认为流感进一步发展还可出现高热、口渴、烦躁不安甚者神昏谵语、咳嗽或咳血、胸闷憋气、气短、舌质红绛、苔黄、脉细数等气营两燔重证。从临床实际看，顺传者多，逆传者总属少数，失治入肝肾者也属少数［11］。流感以单纯型多见，病位在肺卫，中医治疗本病疗效较好，分型论治与西医治疗相结合，对缓解全身症状有明显作用，能缩短病程［12］。

3按三焦辨证体系探讨

风性轻扬，多犯上焦，外邪自口鼻、皮毛而入，肺卫先受，流感发病初期，其卫表症状见恶寒、发热、头身痛，肺系症状主要有鼻塞流涕、咽痛、咳嗽等，病机当属肺失宣降、肺窍不利。三焦辨证理论是清代医家吴鞠通在《温病条辨》中创立的辨证体系，其将心肺作为上焦，脾胃作为中焦，肝肾作为下焦，分析三焦的发病症状及传变规律。《温病条辨》曰:“《伤寒论》六经由表入里，由浅入深，须横看;本论论三焦，由上及下，亦由浅入深，须竖看……凡病温者，始于上焦，在手太阴”“肺病逆传则为心包，上焦病不治则传中焦，胃与脾也;中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”，与卫气营血理论有一定联系，又补充其不足。《温病条辨·上焦》第6条云:“太阴风温、温热、瘟疫、冬温初起……但恶热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”《温病合编》曰:“凡头痛、身热、恶寒诸表证属肺经，肺主皮毛也，多言烦躁。谵妄属心经，神识昏乱，此上焦也。舌苔黄厚，胸腹胀满属脾胃，温邪传里也，此中焦也。”

邪犯上焦，首先犯肺，与流感症状相似，发热、恶寒、咳嗽为主，周平安以辛凉宣肺透邪法取正汗为治疗要点［13］。邪犯心包，身热、神昏谵语、肢冷、舌绛等，同重症流感，表现高热、休克、中枢神经系统损害，与DIC等相似。邪犯中焦，传入阳明经致阳明热盛证，津液大伤;太阴经，湿困脾，伴胃肠道症状，与胃肠型流感的呕吐、腹痛、腹泻相似。周仲瑛认为该病病机演变以三焦传变为多见，病位中心在肺脾，变证在心肾，病理特点主要在气分，重则深入营血，传变一般顺传，重证可出现逆传［14］。《医碥》曰:“热在上焦，咽干口烂……热在中焦，心烦口渴……热在下焦，便闭溺赤”，与部分流感患者表现出的热病症状相似。关于流感表现出咳清稀泡沫血痰的症状、病机、治法，可参考吴鞠通在《温病条辨·卷一上焦篇》第十一条中相关记载“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之……若吐粉红血水者，死不治……粉红血水，非血非液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源速绝……北源绝乃温病第一死法”。吴鞠通认为此为危重证，姜良铎等［15］指出甲流重症患者，由于毒邪极重，此种情况也可能从卫气分前一天直接发展而来，病机关键一是热毒重，一是元气被重创速亏，该现象也是毒邪深入血分的表现，只是其病位重点在上焦肺脏，是毒邪深入肺络血分，毒损肺络及气不摄津摄血的局部出血，而非毒散全身血热妄行的全身性动血耗血。

4结语

随着历代医家对疾病的深入研究，其理论基础也越发完善，从古代医家不同辨证体系探讨流感的中医病机，对现代流感中医防治有一定指导意义。近日国家卫生计生委发布的《流行性感冒诊疗方案2018年版》中辨治流感时将其分为轻症和重症，轻症分为风热犯卫和热毒袭肺两个不同证型，重症分为毒热壅肺和毒热内陷，内闭外脱两个不同证型，对流感的防治发挥指导意义。目前实际应用时中西医结合治疗仍为首选［16］。在流感防治方面，当今医者应在历代医家理论基础上，灵活解读和创新发展新理论，发挥中医药的特色优势，做好流感的防治工作。

来源：北京中医药作者：张瑞王晓鹏王东东哈雁翔卢幼然郭玉红赵京霞刘清泉