基于明清医学浅述中医对流行性感冒的辨治

流行性感冒(以下简称“流感”)是由流感病毒引起的一种具有传染性的急性呼吸道疾病，严重时可危及生命。中医学虽无“流感病”的记载，但古代文献中有很多与流感病症状相似的诊治资料，多为各种急性传染病初起的共同症状，虽不能认为全为流感，但是确对中医辨治流感病起到一定的指导作用。明清时期也是疫病包括流感病的高发期，这一时期的医家在总结历代医家临床经验的同时，对中医学进行了创新和发展。明清医家对流感病有很多认识，本文将回顾明清时期的古籍资料，探讨中医对流感病的辨治，为中医药治疗流感提供参考。

1辨伤寒，析温病

《伤寒论》指导了历代医家对疾病的辨治，伤寒病由《黄帝内经》时期到明清时期逐渐由“广义伤寒”转变为“狭义伤寒”。《伤寒论》中提到“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”，所描述症状与中毒型流感病症状相似，麻杏石甘证类似肺炎型流感、小柴胡证类似肠胃型流感等。明清时期温病学派兴起，临床实践发现辛温发汗会助热伤阴，故不再拘泥于麻黄、桂枝发汗，对类似流感的热病开始辨伤寒析温病，基于伤寒和温病选择不同的治疗方法。

1.1病机辨析

外感热病包括流感均需辨别是伤寒还是温病，清·高鼎汾《医学问对》中提到:“天有六气……风湿与燥无不兼温，惟寒水与温相反，然伤寒者必病热，温病亦多矣”，提出了热病包括流感病分为伤寒和温病。清·柳宝诒《温热逢原》曰:“但伤寒里无郁热，故恶寒不渴，溲清无内热。温邪则标见于外，而热郁于内，虽外有表证，而里热先盛;口渴溲黄，尺肤热，骨节疼，种种内热之象，皆非伤寒所有，其见阳明、少阳，见症亦然。”《温病条辨》曰:“渴乃温之本病”，以上描述同流感症状类似均表现出发热症状，但需辨析伤寒温病。清·石寿堂在伤寒的基础上提出“寒疫病”，《温病合编》云:“世多言寒疫者，究其病状则憎寒、壮热，头痛、骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类，若役使然，非若温病之不甚头痛，骨痛而渴甚，故名为寒疫”，提出温病的鉴别要点，认为“甚口渴”是温病的主要特点。《寒温条辨》曰:“凡伤寒自外之内，从气分入，始病发热恶寒，一二日不作烦渴，脉多弦紧，不传三阴脉不见沉。温病自内达外，自血分出，始病不恶寒而发热，一热即口燥咽干而口渴，脉多弦滑，甚则沉伏，此发表清里之所以异也……所以伤寒多从脉，温病多从证，盖伤寒风寒外入，循经传也，温病怫然内炽，溢于经也”［1］，所描述伤寒和温病的症状与流感相似，为辨别伤寒和温病提供了方法，伤寒多从脉辨，温病多从证辨，伤寒为风寒外入，温病为怫然内炽，阐述了发病的病机特点。

1.2治则治法

明清医家对于传染病包括流感病的治法，在继承前人的经验基础上，针对伤寒温病有不同见解。清·秦之桢《伤寒大白》云:“发热无汗，表散不得外泄者，宜发汗解表……仲景但坐以汗出不彻，宜再发汗。更有发热无汗，不恶风寒，脉见沉数者，此里热火闭，不能做汗外解，清其里热，则汗出身凉”，提出伤寒表里分治方法。清·何元长《伤寒辨类》云:“盖伤寒为病传变不一……是故汗不嫌早，下不嫌迟……而且有先发表后攻里者，而且有先攻里后温表者，而且有急温者，急下者，临症观变，先后恰中其窍，乃为善治伤寒者也”，提出治伤寒时要汗下先后分步。《温热经纬》曰:“在表初用辛凉轻剂……或透风于热外，或渗湿于热下，不可与热相搏，势必矣”“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”，提出温病的治疗按卫气营血的不同阶段，采用不同的治疗方法。总之治疗流感病辨治伤寒和温病是关键。

2辨寒热，析表里

2.1病机辨析

发热是流感的主要症状，随疾病进展，临床症状逐渐复杂，难以鉴别寒热真假。早在《伤寒论》中就提到“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”，通过“欲得衣”鉴别寒热真假。明清时期医家对外感热病包括流感病的寒热真假鉴别有了新的思路，如明·张景岳《景岳全书》记载:“假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之。假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之”，通过饮水后的反应鉴别寒热真假。清·张璐《张氏医通》中提到:“盛启东云治热须辨真假，夫真热，则发热恶寒，脉数有力，按之更实，烦躁口渴，大便燥，小便赤涩，或利臭秽，发言壮厉，不欲近衣者是也。亲乎表着宜发散，亲乎里者宜通泄。假热亦发热、恶寒，而足必不热，脉大而虚，按之微弱，身虽炽热而不燥不渴，或见狂妄燥渴不能引饮，发过顷之则止，终不及声高詈骂着也。经曰寒热有真假，治法有逆从，此之谓也”，亦提出了辨识寒热真假的方法。当流感发展到一定阶段，无论伤寒还是温病，都会表里传变，所以辨表里对于流感病治疗至关重要，明清之前很多医家通过脉诊和症状鉴别热病的表里证，明清时期医家对于热病包括流感病辨表里有不同方法，如明·王肯堂《证治准绳》中提到:“凡翕翕发热而有恶风恶寒、头痛脉浮者，表热也……若小便黄非在外。凡蒸蒸发热而兼有谵语、大便秘、小便赤、腹满、恶寒、脉滑实者，里热也……若小便清非在内也”，通过小便颜色鉴别表里证。清·石寿堂《温病合编》中提到:“初期舌苔腻白属表。舌苔水黄，或中黄边白，中黄尖白。或兼二三色，属半表半里。舌苔黄色、酱色、黑色属里。舌苔燥则不论何色，皆属里证;然亦有初起误服凉药，遏邪于内而舌燥者，不可不知”，通过舌诊辨表里，指导了后世对外感热病包括流感病的辨治。

2.2治则治法

辨寒热真假、辨疾病表里对于外感热病包括流感病的治疗有重要意义，明清时期医家治疗方法多样，基本遵守“寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之”的原则。如《重订广温热论》［2］中提到:“热重寒轻者，烦躁口臭症多，无汗恶寒必少，则当以荷杏石甘汤、葱豉白虎汤、栀豉芩葛汤选用，或六神通解散尤捷，寒重于热者，恶寒必甚，烦躁必轻，则宜用苏羌饮、葱豉加葛根汤等，先散其外来之寒。若在冬冷，寒束于外，既无汗恶寒，邪郁于内，复见烦躁者，麻杏石甘汤亦可正用。若挟寒湿，九味羌活去生地，最为得当”，描述了外感病包括流感病的治疗思路。

3辨外感，析内伤

3.1病机辨析

当外感热病包括流感病发展到一定阶段，传变至内伤疾病或素有内伤疾病时，难以鉴别外感和内伤。如果内伤和外感相误，则治疗方向完全不同，明清医家通过临床实践总结了鉴别外感和内伤疾病的方法。明·王肯堂《证治准绳》中提到:“外感则寒热齐作而无间，内伤则寒热间作而不齐。外感恶寒，虽近烈火不能除，内伤恶寒，得就温暖而必解。外感恶风乃不禁一切风寒，内伤恶风唯恶夫些少贼风……外感手背热，手心不热;内伤手心热，手背不热。东垣辨法，大致如此”，通过“寒热齐间”“得温热寒解”“禁风寒”“手心背热”的方法鉴别外感和内伤性疾病。清·何烨《虚劳心传》中记载:“世之真阴虚而发热者，十之六七亦与外感无异样。火热上冲则头胀微痛，火升壅肺则有鼻塞，阴虚阳陷则洒淅恶寒，阴虚则阳无所归，则浮越肌表发热，但其发热必在午后，先洒淅恶寒，少顷发热，热至鸡鸣寅卯时分，出盗汗而身凉，或无微汗而但午后发热，必现肾虚诸症，或兼唇红颧赤，口渴烦躁，六脉弦数，或虚数无力”，可见阴虚发热、外感发热有时难以区分，可通过发热时间和特点进行鉴别。

3.2治则治法

外感热病包括流感病必须鉴别外感病和内伤病后才能正确治疗，否则某些内伤疾病与外感疾病症状相似，误以外感疾病治疗则效果完全不同。清·俞根初《通俗伤寒论》中提到:“外风宜散，内风易熄，表寒宜汗，里寒宜温……郁火发之，实火宜泻，虚火宜补，阴火宜引”，囊括了外感热病的治疗总则。明·张景岳《景岳全书》中提到:“治热大法……大热之气宜寒以制之;郁热在经络者，宜疏之、发之;结热在脏腑者，宜通之、利之;阴虚之热者，宜壮水以平之……有相类者，所谓逆者正治也;有相反者，所谓从者反治也”，简单概括了内伤病的治疗总则。只有清楚认识外感疾病和内伤疾病，才不会在临床上产生混淆，从而提高临床疗效。

来源：北京中医药作者：王晓鹏张瑞黄坡王东东陈腾飞卢幼然郭玉红刘清泉