运用六经辨证治疗小儿发热的体会

六经辨证源自汉代张仲景的《伤寒论》，将人体对疾病的反应状态分为六大类:即太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病，六种病理状态之间既有分别，又相互联系，如有传经，有并病(一经未罢，一经又起)，合病(两经病同时发作)等，六经辨证理论为后世医家提供了较为完善的辨证论治思路。笔者体会，此理论在临床治疗小儿发热的过程中也同样具有指导意义。

临床常见的小儿发热，大致符合《伤寒论》中的六经辨证规律，可分为三种类型:太阳病型、少阳病型、阳明病型。现分述如下。

1太阳病型

临床中太阳病中风型的小儿发热较为常见，该型多见于体瘦而易出汗的小儿，其发热一般热度不高，发热时常伴有汗出、打喷嚏、流鼻涕、轻度咳嗽等，可考虑用桂枝汤原方治疗。

此类小儿一般平时不耐寒热:即怕冷又怕热，遇冷流鼻涕打喷嚏，遇热则出虚汗，睡觉不盖被觉冷，盖被又觉热有汗。患儿多文静、怕生，活动量偏小，易出汗，易受凉，胃口较好，大便基本正常或偏干，舌体偏大，舌色偏淡而不红、舌苔不厚、舌质偏暗或淡。平时可服用小建中汤调理体质。

此外，有患儿汗出不多，其发热时热度较桂枝汤证稍高，常伴有脸蛋泛红，甚至周身泛疹，舌质淡、苔薄。可考虑桂枝汤与麻黄汤的合方即桂枝麻黄各半汤。

2少阳病型

少阳病型的发热，可见低热或高热，先恶寒后发热，常伴有食欲差、咽喉疼痛、睡觉不安稳、出汗不多，怕冷亦不明显等。此种体质的患儿多好动、反应敏捷、爱讲话、哭闹，食欲不太好，睡觉不安稳，脾气急躁，嘴唇偏红，舌尖偏红舌体较瘦、苔白或白腻。该型发热轻度的可考虑小柴胡汤，热度偏高的可考虑恩师黄煌教授自拟的退热方［1］，组成为柴胡、黄芩、连翘、甘草。

3阳明病型

阳明病型的发热，常表现为高热易伴有便秘，怕热不怕冷，舌红、苔厚腻，常见于感冒后数日，经发汗治疗后热不退反升，此时可考虑含有大黄的方子，马云翔先生在《温热病治疗中的点滴体会》［2］一文中指出:表证渐罢即主用大黄荡涤肠胃，提出“得汗后”与“热不退”为两个主要指征，并仿照凉隔散方义，给出表里同解的组方思路:“大黄要生用，煎时要后下，剂量一般6～10g，同时根据表证的程度，还可酌加藿香、佩兰、青蒿、黄芩、金银花、连翘、防风之属。”笔者将此思路运用于小儿发热，大黄一般用3～5g，每剂药分4次服用，大便通则停后服。

该型患儿常伴有的便秘，一般是指数日不大便或大便干的情况，但也有每日大便且偏稀而不好解的情况。

此外，据笔者观察，该型发热患儿舌象较特殊:舌体偏瘦，舌质红，味蕾涨红凸起，舌苔白厚而腻，犹如从酸奶中提起的草莓，笔者称其为“草莓舌”。临床遇到高热反复、怕热不怕冷、伴有便秘、草莓舌的情况，可考虑生大黄配伍清热解表药的思路。

4讨论

4．1关于传经小儿发热的一般规律是:受风寒第1天表现为怕冷、发热、打喷嚏、流清鼻涕、舌淡苔薄的太阳病，第2天即可转化为寒热往来、咽喉不适、咳嗽、黏痰、鼻涕变黏、舌苔变厚的少阳证，或发热不恶寒伴有不大便的阳明病。

小儿病变化迅速，初起太阳病的阶段十分短暂，甚至不经过恶寒发热的太阳病，直接表现为寒热往来的少阳病或只发热不恶寒之阳明病。有时会处于一种状态，没有传经表现。

总之，不可拘泥一日太阳二日阳明三日少阳的说法，临床当依据当下的状态辨证施治。

4．2关于兼夹临床中发现，典型表现为某一方证的情况并不多见，而同时兼有两个甚至多个方证的情况反而多见。此便需业医者能够在熟悉单个方证的前提下，还要进一步学会合方和加减。

方证兼夹的情况大致有二，一是病情兼夹。如发热兼有咳嗽明显的情况，需酌加止咳化痰之品。临床常见的发热伴有咳嗽，寒饮明显的可加干姜、细辛、五味子，痰咳可合用半夏厚朴汤，汗出而喘咳可合用麻杏石甘汤等。

二是合病的情况。如临床常见的太阳少阳合病的柴胡桂枝汤证发热，其热一般下午晚上加重，早晨热退。常伴见食欲差、咽喉疼痛、睡觉不安稳，同时有汗但不多，怕冷也不明显，此外，该类患儿还有一种比较特殊的表现，即若单纯服用桂枝汤易口舌生疮，若单纯服用小柴胡汤易没精神，此时可考虑用柴胡桂枝汤。以上是笔者在临证过程中的点滴体会，仅属管窥之见。由于本人经验、学识有限，对于小儿发热，还其他类型及方证未曾涉及或未经重复验证，尚有待进一步完善。

参考文献:
［1］黄煌．黄煌经方使用手册［M］．北京:中国中医药出版社，2010:143-144．
［2］马云翔．温热病治疗中的点滴体会［J］．江苏中医杂志，1984(2):9-10．

来源：上海中医药杂志作者：崔德强凌云