卫分证候的治疗 应以辛凉轻解为法

　　卫分证候，是温热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系（口、鼻、皮毛；手太阴肺经；肺脏），导致人体卫外功能失常（简称卫外失司），肺之宣降功能障碍（简称肺失宣降）的病变。以发热、微恶风寒、口微渴、舌边尖红、苔薄白、脉浮数或但咳为主要临床特征。因其病变部位在表（口、鼻、皮毛及手太阴肺经），邪浅病轻，所以它是温热病的初起阶段。在各种温热邪气中，易侵袭肺系而产生卫分证候者，以风热邪气居多。因此，卫分证候多见于风温、冬温病。

　　卫分证候的治疗，应以辛凉轻解为法。即选用辛凉轻扬的药物，通过其辛散、凉清、轻宣之功，疏散在表之风热，使腠理通达，营卫调畅而病解。即叶天士所谓“在表，初用辛凉轻剂”及“在卫汗之可也”。

　　兹将临床常见卫分证候的辨治分述如下。文中所引用古书中的方剂，古今药物剂量使用的重量单位不同，为节省篇幅，除第1个方剂银翘散加用旧制外，其余一律换算为法定单位。

【风热袭表，卫外失司】

　　临床表现发热，微恶风寒，无汗或汗出不畅，头痛，咽红或痛，或咳，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。

　　病机分析风热邪气侵袭肺卫，郁于肌表，不得宣泄，正气驱邪，正邪交争，功能亢奋，故体温升高而见发热。风热在表，肺气失宣，卫外失司，则微恶风寒。应当说明的是，风热为阳邪，其侵袭人体，腠理开泄，正气得以由里达表，即起而抗邪，故初起即见发热。因其邪郁肌表，卫气宣发受阻，卫外失司，故初起亦见恶风寒。但表虽郁而非同于伤寒之表闭，卫气宣发虽受阻却并非完全不能宣发，故其恶风寒较之伤寒为轻。发热与恶风寒二者相比较，当以发热为重而微恶风寒，这也是温病初起表热证与伤寒初起表寒证的主要区别。发热与恶寒并见，是表证的主要特征，因而发热、微恶风寒即是卫分证的主症。风热为阳邪，主升发、开泄，可使腠理开泄而汗出，但因邪郁肌腠，营卫之气不得宣畅，故卫分证初起可见无汗或虽有汗却少而不畅。风热上扰清窍，头部气血逆乱，可致头痛。风热上攻，咽部气血壅滞，则咽红或痛。风热外袭，肺失宣降，气逆而上，则可见时而作咳。风热伤津则口渴，但因邪在表而津伤不甚，故口虽渴而不甚。风热在表，里热未盛，故舌边尖红，苔薄白。脉浮是风热在表、气血趋于表以抗邪之兆，脉数是风热鼓动、血行加速之征。

　　治法辛凉轻解，疏风透热。

　　方药银翘散《温病条辨》。连翘一两(30克)，金银花一两(30克)，苦桔梗六钱（18克），薄荷六钱(18克)，竹叶四钱(12克)，生甘草五钱(15克)，芥穗四钱(12克)，淡豆豉五钱(15克)，牛蒡子六钱(18克)。

　　上杵为散，每服六钱(18克)，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者，三时一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。

　　方解银花、连翘皆性凉而质轻，有轻扬宣透、清解表热之功，为方中君药。芥穗、淡豆豉皆辛温之品，有疏表散邪、开郁宣肺之效，为方中臣药。在方中，银花、连翘用量皆为30克，而芥穗用12克，淡豆豉用15克，这样配伍的原因在于表热非轻凉不能清，而表郁又非辛味莫能宣。然轻凉药物又少具辛味，故于大队轻凉之品中配入少量辛温而平和之药，是取其辛散宣郁之长，而制其温燥伤津之弊。从药物配伍规律来讲，属“七情”中的“相使”。即取芥穗、淡豆豉之辛味，而以银花、连翘之寒凉制约其温性。通过这种取其辛而制其温的配伍应用，使本方成为辛凉之剂。可以说，银翘散作为叶天士所说“辛凉轻剂”的代表方，并不是指方中君药或大部分药物的性味属于辛凉，而是指君药之凉性与臣药之辛味相使相得而共成辛凉之剂。因方中以银花、连翘为君药，故以“银翘”名方。方中其他药物为佐、使药。薄荷、竹叶乃轻清宣透之品，可助银、翘清宣表热。牛蒡子清风热而利咽。桔梗宣肺止咳，配生甘草有清热利咽止痛之功。鲜苇根甘寒，清热生津止渴。本方诸药配伍，辛凉轻扬，以其辛散、凉清、轻宣之功而疏透卫分风热邪气。因其辛而不温燥，凉而不寒凝，性质平和，故吴鞠通称之为“辛凉平剂”，是属《素问·至真要大论》：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之法。

　　还应当强调的是，温病忌用辛温发汗之法。银翘散虽为解表剂，但并非发汗之方，而是以其辛凉轻解之功，使药力达表，疏透风热，令表郁解而肺气宣，则气机调畅，腠理通达，营卫调和，津液四布，自然病解而汗出，是不发汗而得汗。叶天士所谓“在卫汗之可也”，正是指此而言。其“汗之”之意，非指用药物发汗。“汗”字乃名词使动用法，“汗之”即使之汗出之意。也就是指用辛凉轻剂使表清里和，生理功能恢复而自然汗出。

　　在临床使用本方时，除应熟练掌握其药物组成外，还应特别注意其煎法与服法。

　　煎法原方为散剂，是取“散者，散也”之意，用散剂以发散表邪。原书云：“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。”就是说，将方中药物按规定剂量配好后，捣碎、拌匀，即成粗散剂备用。煎药时，先取鲜苇根煎汤(约20分钟)，然后取银翘散18克用鲜苇根汤煎，煎至药味甚浓时(沸后约5分钟)即趁热取服。这种煎药法属“煮散”法，其与汤剂均用水煎，二者的区别在于，汤剂煎煮时间长，而煮散之时间短，唯其时间短，药物中的辛味(挥发油成分)才不致散失，因而方能发挥其辛凉宣透之长。若煎煮时间过长，药物中的辛味散失，则失其解表透邪之功。即吴鞠通所说：“过煎则味厚而入中焦矣。”吴氏之所以强调先煎鲜苇根，后煎散剂，是因为鲜苇根乃甘寒生津之品，先煎时间长，以取其甘润之效，后下散剂，煎的时间短，则取其辛散之功。

　　服法一是热服，吴氏所云：“香气大出，即取服”，即趁热取服之意。热服，是取其热力，以助药物发散表邪。

　　二是服药剂量与时间。剂量是每服18克。时间是“病重者，约二时(4小时)一服，日三服，夜一服”，即白天每隔4小时服1次，全天共服3次，夜间再服1次，24小时共服4次，其总剂量为72克。“轻者，三时(6小时)一服，日二服，夜一服”，即白天每隔6小时服1次，全天共服2次，夜间再服1次，24小时共服3次，其总剂量为54克。无论病情轻重，每次服药都应取散剂即煎即服、热服。

　　吴鞠通分析本方云：“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中、下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。”此论之关键在“用之得法”。当前临床医生治疗风热袭表、卫外失司之证，大多使用银翘剂，但疗效反应却颇不一致，认为疗效不佳者亦不在少数。究其原因，并非本方疗效不佳，而是使用不当，即用不得法。使用不当的原因有三：

　　煎法不当。临床将此方作为汤剂时，医生大多只开处方，并不向患者交代煎法，患者往往按一般习惯煎煮，时间多在20分钟以上，而且第二煎仍用原药再煎，致使轻清辛散作用全失，“味厚而入中焦矣”，疗效当然不佳。当前有使用袋泡剂者，因其仅用开水冲泡，可避免煎煮时间过长之弊，故疗效较好。

　　服药时间不当。患者服药往往是早、晚各服1次，达不到“日三服”。即使早、中、晚各服1次，达到了“日三服”，也很少有人夜间再服1次。由于服药时间间隔过长，药力不续，致使疗效难以保证。

　　药量不足。当前多以本方制成丸剂或片剂，取用固然方便，然服之不当，则往往影响疗效。常见患者每服银翘解毒丸(蜜丸)1丸，日服3次，收效甚微，其原因就在于药量不足。蜜丸之银翘解毒丸每丸重9克，去掉其中蜜的重量，药量大约只有4.5克，仅有吴氏每次所用药量的1/4，以如此轻微之药量，又有蜜的甘缓牵制之副作用，如何能取得好的疗效？正如吴鞠通所云：“今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故。一不见效，遂改弦易辙，转去转远。即不更张，缓缓延至数日后，必成中、下焦证矣。”笔者于临床使用银翘解毒丸，首次量用4丸，共重36克，其中药物净重约18克，而后则视病情轻重减至每服2丸或1丸，日服3次，夜服1次，每次均以开水或姜汤送服。如此用法，每获满意疗效。如果使用片剂，亦应保证达到应有的剂量。至于“浓缩丸”，因其煎煮时间过长，辛散宣透之力甚微，故收效亦难，此种剂型殊不可取。

【风热袭表，肺失宣降】

　　临床表现但咳，身不甚热，口微渴，舌苔薄白，脉浮。

　　病机分析但咳，是指以咳而无痰为主症。风热邪气郁于肺卫，阻滞气机，使手太阴肺的经络不畅，而致肺的宣发、肃降功能失常，气逆而上，故以咳为主症。但因邪气在表，肺热不甚，故但咳无痰而不嗽。因其邪浅病轻，伤津亦轻，故身热不甚，口仅微渴，或身无热，口不渴，舌、脉亦无大变化。

　　治法辛凉轻解，宣肺止咳。

　　方药桑菊饮《温病条辨》。杏仁6克，连翘4.5克，薄荷2.4克，桑叶7.5克，菊花3克，苦桔梗6克，甘草2.4克，苇根6克。

　　方解方中以桑叶、菊花为君药，佐以连翘、薄荷，四者皆质轻而性凉，轻扬清宣，疏透肺卫风热，以开通肺气。桔梗宣肺气，杏仁降肺气，二者相配，共为臣药，升降相因，以调肺气宣降功能之失常，使其宣、降复而咳自止。甘草止咳且调和诸药，苇根清热生津止渴，二者亦为佐药。本方诸药配伍，辛凉轻扬而微苦，共奏疏透风热，宣肺止咳之功。因其力轻而平和，故吴鞠通称之为“辛凉轻剂”。银翘散与桑菊饮均属叶天士所说之“辛凉轻剂”，吴氏又特称桑菊饮为“辛凉轻剂”，是与银翘散为“辛凉平剂”相对而言。叶氏所谓之“轻”，是指药物之质地轻；吴氏所谓之“轻”，是指方剂之作用轻。二者同用一字，但含义有所不同。

　　银翘散与桑菊饮二方均用于风热袭表之卫分证候，但二者具体功用又有所区别。银翘散以银花、连翘为君，芥穗、淡豆豉为臣，组成辛凉平剂。因其辛散、凉清、轻宣之力较强，故重在疏透风热，主治以发热微恶风寒为主症的卫外失司之证。桑菊饮以桑叶、菊花为君，杏仁、桔梗为臣，组成辛凉轻剂。因其辛散之力较弱，而宣肺之力突出，故重在宣肺止咳，主治以咳为主症的肺失宣降之证。简而言之，银翘散以透表退热为其所长，适用于西医学中的感冒、流感初起发热者；桑菊饮以宣肺止咳为其优势，适用于西医学中的上呼吸道感染而咳者。二者各有所长，临床应斟酌选用。

【燥热袭表，肺津受损】

　　临床表现发热，微恶风寒，头痛，咽干口渴，唇干，鼻燥，干咳无痰或少痰，尿少而黄，舌边尖红，苔薄白而燥，脉浮数而右大。

　　病机分析本证多见于温燥病。温燥初起，燥热邪气侵袭肺卫，正邪交争，则发热。邪气郁阻，卫外失司，则微恶风寒。燥热上扰，则清窍不利而致头痛。燥热损伤肺津，故咽干口渴，唇干鼻燥，尿少而黄，舌苔干燥。邪郁肺卫，肺失宣降，加之燥热损伤肺津，致肺气上逆，故干咳无痰或少痰。热邪在表，故舌边尖红，苔薄白。脉浮数而右大，乃邪在肺卫之征。

　　治法辛凉宣透，甘寒润燥。

　　方药桑杏汤《温病条辨》。桑叶3克，杏仁4.5克，沙参6克，象贝3克，香豉3克，栀皮3克，梨皮3克。

　　方解本方以桑叶、杏仁为君药，豆豉、象贝、沙参为臣药，其他为佐、使药。桑叶配豆豉，辛凉轻宣，疏透燥热表邪。杏仁宣降肺气，润燥止咳。象贝清肺化痰。沙参、梨皮甘寒生津润肺。栀子皮质轻而入上焦，清透肺热。诸药配伍，共奏宣表透邪，清肺润燥之功。

　　桑杏汤证与桑菊饮证，均属卫分证候，均以咳逆为主症。但桑杏汤证因燥热损伤肺津较重，故咽干口渴，唇干鼻燥，尿少而黄，舌苔干燥等燥象更为突出，这是二者的主要区别。因此，治疗上一以润燥止咳为主而用桑杏汤；一以宣肺止咳为主而用桑菊饮。