定时发热临床不鲜见 分享临床验案

定时发热临床不鲜见，按照一般治法疗效常不十分理想。近年来，随着对五运六气理论的揣摩与实践，常藉仲景“六经欲解时”理论获得意外捷效。兹分享临床验案如下。

【定时深夜2点发热 从“厥阴欲解时”论治】

　　邓某，男，78岁，2016年9月7日初诊。因发热半月收治入院，曾在某医院住院11天，系统检查未见明显异常。追寻病史，患者诉发热多于深夜2点，最高达39℃，稍有咳嗽咯吐黄白黏痰，纳欠佳，寐欠安，不恶寒，轻度乏力，舌苔薄黄质淡红，脉细稍滑。因查体及化验检查无特殊异常。从发热伴有的症状看无恶寒、无恶心、无口渴等表现，但从发热时间看符合“厥阴欲解时”（丑至卯时），故予乌梅丸改汤剂。方药：乌梅35克，细辛3克，肉桂4克，川连5克，黄柏10克，当归10克，党参10克，川椒4克，干姜5克，制附片5克，2剂，浓煎300毫升，嘱晚饭后、睡前各服150毫升。

　　二诊（2016年9月8日）：诉第2天夜间2时发热消失。

【定时下午5点发热 从“阳明欲解时”论治】

　　曹某，女，77岁，2016年12月11日初诊。因肺部感染收住入院。开始运用头孢吡肟、美罗培南、利奈唑胺等抗感染治疗11天后出现寒颤、发热，且每于下午5点起发作，体温最高39.1℃，运用多种中西药无法退热。邀余诊视时，患者自感口苦，恶心欲呕，口渴不显，无头痛身痛，无鼻塞，不咽痛，无咳嗽，胃纳欠香，舌苔黄舌质暗红，脉细弦滑。因考虑下午5点定时发热，符合“阳明欲解时”（申至戌时），结合辨证，患者寓少阳枢机违和之像，故选用小柴胡汤合小承气汤治疗。药用：党参10克，柴胡20克，黄芩10克，法半夏10克，炙甘草5克，大枣10克，生姜3片，枳壳10克，厚朴10克，生大黄10克（后下），2剂，水煎服。嘱下午4点前服用1次，隔1小时再服用1次。

　　二诊（2016年12月13日）：诉第一剂药下午6点才煎好，未按要求服用，故第2天下午5点仍然发热，后再三告之第2剂药（2袋，每袋150毫升），一定在下午5时发热前服完（下午4点前服用1次，隔1小时再服用1次）。因服药正确，患者药后半小时汗出热退，第3天下午5点未再出现发热，第4天患者即出院。

【定时上午8点发热 从“少阳欲解时”论治】

　　陈某，男，55岁，2016年12月29日初诊。右肺鳞癌行放疗治疗，20天前出现发热，最高达39.8℃，在当地诊为癌性发热，曾用热毒宁、地塞米松、吲朵美辛塞肛及中药等治疗20余天效果不显著。来诊时，患者诉发热多在上午8点左右开始，无恶寒，无咽痛，不咳嗽，无恶心呕吐，口渴，两腿乏力，胃纳欠香，大便正常，舌苔薄淡黄质淡红，脉浮弦滑。辨证属癌毒戕伤、气阴两虚、邪正交争，因患者发热于上午8点左右，符合“少阳欲解时”（寅至辰时），选用小柴胡汤。方药：党参10克，柴胡30克，黄芩10克，法半夏10克，炙甘草5克，大枣10克，生姜3片，7剂，加水浓煎，取药汁300毫升，每次150毫升，于8点前服用小柴胡汤2次，隔1小时服用1次。晚饭后服用清暑益气汤。方药：党参30克，麦冬15克，五味子10克，生黄芪30克，当归10克，苍白术各10克，青陈皮各6克，升麻5克，葛根15克，黄柏10克，六曲10克，泽泻10克，7剂，加水浓煎，取药汁300毫升，晚饭半小时后服用150毫升，余药第二天同时服用。

　　二诊（2017年1月19日）：告知，经上药治疗3天后，上午8点定时发热即退，精神转好，胃纳渐开，后撤除小柴胡汤意，继续调治。

【定时中午1点发热 从“太阳欲解时”论治】

　　郑某，男，84岁，2017年1月17日初诊。发热（T：38.9℃），血常规示：白细胞计数为15.68×109/L，中性粒细胞百分比为84.7%，胸部CT：右肺支气管扩张，两肺炎症伴有双侧胸腔少量积液，右下肺气肿。曾在急诊输液运用抗菌素治疗5天，发热不退来诊。原有右下肺腺癌病史3年，类风湿关节炎、强直性脊柱炎病史4年，慢性肾功能不全史4年。追问患者发热每于中午1点开始发热，伴口渴甚，咳嗽咯痰，量多色黄，质黏，胃纳不香，舌质黯淡苔薄黄，脉细。从“太阳欲解时”（己至未时）论治。方药：麻黄4克，细辛3克，制附片8克，杏仁10克，石膏60克（先煎），炙甘草5克，桑白皮10克，地骨皮10克，冬瓜子20克，生薏仁30克，芦根30克，2剂，嘱分别于11点前、12点前各服用1次。

　　二诊（2017年1月19日）：诉药服1剂，中午1点发热明显减轻，胃纳好转，2剂服完中午发热即除，但诉夜间12点后烦热明显，测体温37.1℃，咳嗽间作，痰少质黏，夜寐欠安，不易入睡，因思太阳与少阴为表里关系，太阳病邪易于传入少阴，从烦热不寐时间看符合“少阴欲解时”（子至寅时），故予黄连阿胶鸡子黄汤。处方：黄连8克，黄芩10克，白芍15克，阿胶珠10克，鸡子黄1个冲服，2剂，嘱睡前服用2次。

　　三诊（2017年1月21日）：2剂服完夜间烦热已除，夜寐也安。

【分析讨论】

　　仲景“六经欲解时”是基于《黄帝内经》“三阴三阳”“开阖枢”有序的动态变化的时空方位概念，它揭示了六经三阴三阳与“天地相应”各有气旺主时。六经病在阳盛阴消、阳衰阴长的时空转换中，各藉其主气随其旺时可以向愈。定时发热，预示人体正气与病邪激烈较争的病理状态，尤其与人体的阳气状态有着密切的关系。根据发热时间归属能够确立“三阴三阳”“开阖枢”的气化状态，据此就不难判断其病机关键，以便选择动态灵活符合“天人相应”原理的准确治法，从而获得事半功倍的效果。

　　案一，患者发热特点是深夜2点开始发作，且10余日定时出现，虽然运用各种退热方法却仍无良果。因深夜2点时值丑时，符合“厥阴欲解时”，此时为两阴交尽、由阴出阳之时间节点。柯琴言：“阴之初尽，即是阳之初生。”此时段易于出现阴阳气不相顺接，阴阳失调的情况。“阴阳各趋其极，阳并与上则热”，治当守阴助阳，乌梅丸深得其法。正如陈修园所云：“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之。”乌梅味酸气温平，“能敛浮热”“主下气，除热烦满，安心”；黄连、黄柏味苦性寒，直折阳气外越之势，使阳气内敛；细辛、肉桂、附子、蜀椒、干姜辛热温阳散寒；人参补气助阳；当归养血补肝之体。整方寒热并用，攻补兼施，刚柔并济，以达守阴助阳之效。

　　案二，患者于下午5点定时发热，而下午5时符合“阳明欲解时”。尤在泾曰：“申酉戌时，日晡时也。阳明潮热发于日晡，阳明病解亦于日晡。则申酉戌时为阳明之时，其病者，邪气于是发，其解者，正气于是复也。”此时发热意味着阳气合降受阻，故用小承气汤通降以利阳收阴，恢复阳明之“合”。因患者同时具有“口苦、恶心欲呕、默默不欲饮食、舌苔黄、脉弦”等柴胡证，故合用小柴胡汤和解枢机。开始因服药时间不当，故无效，而第二剂改在发热前服用立即获得汗出热退之效。此案也寓“必伏其所主”“先其病时予药”之意。

　　案三，患者发热定时于上午8点发作，属“少阳欲解时”，实为阴气渐衰阳气渐生之时，少阳枢机郁而不达也致发热。为顺应天地生发之气，运用小柴胡汤利于阳气生发，便于枢机调达，故能使郁热解除就不足为奇了。因是癌症患者，癌毒伤正，气阴被耗，脾运纳迟，故同时配合清暑益气汤，以扶正升阳，故获佳效。

　　案四，患者发热于中午1点，符合“太阳欲解时”，此时自然界阳气正旺，本能温煦驱寒“欲解”。然因患者年事已高，又患肿瘤等疾，阳气戕伤，正虚难敌阴寒之邪，太阳“开”机被遏故发热。此时需要温阳扶正御寒开发，故选麻黄附子细辛汤温阳开宣、驱寒达邪。因该患者另有“口渴甚，咳嗽咯痰，量多色黄，舌苔黄”等肺经痰热之象，故配合麻杏石甘汤、泻白散、苇茎汤意清肺经痰热。服用2剂，不仅中午1点发热消退，咳痰也缓。二诊时“夜间12点后烦热难寐”，正符合“少阴欲解时”，故用黄连阿胶鸡子黄汤滋阴清心，俾心肾既济，则心神自安矣。

　　基于“六经欲解时”对判断定时发热的邪正相争状态、明确病位病机趋向以及指导选方治疗等有重要价值。因此，我们在处理定时发热时可以借力使力顺势而为，最终获得正胜邪怯、顺利退热的效果。