九味羌活汤加减治疗感冒临床体会

感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身、发热、全身不适、脉浮为主要特征[1]，是急诊内科的常见病、多发病，影响着人们工作和生活，严重者可出现神昏谵语，高热痉厥，甚至危及生命。笔者在急诊内科的长期临床工作中应用解表散寒、疏风化湿之法治疗本病，不仅退热快捷，而且能截断病势，防病传变之功，将体会介绍如下。

发　　病

感冒是急诊内科的常见病，四季均可发生，尤以春冬两季为多。临床可见感冒多由风寒湿邪侵袭肌表所致，其极易传入肺经，炼液为痰，化生痰热，表现为咳嗽痰黄，声音嘶哑；亦可引起肺失宣降，导致咳嗽、气喘、呼吸困难；亦可深入气分，导致肺经热盛，热极动风，出现高热、咽痛、甚至神昏谵语，抽搐痉厥。其证较单纯风热证、风寒证、暑湿证多。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”。李用粹《证治汇补·伤风》：“如虚人伤风，屡感屡发，形气病气俱虚，又当补中，而佐以和解。倘专泥发散，恐脾气益虚，腠理益疏，邪乘虚人，痛反增剧也”。亦有“肺家素有痰热，复受风邪束缚，内火不得疏泄，谓之寒暄。此表里两因之实证也。有平息元气虚弱，表疏腠松，略有不慎，即显风证者。此表里两因之虚证也。”感冒的发生和发展，同人体正气的发展，及卫气的调节失常有关，故多因寒温不适和疲劳等引起，尤其是体虚的人更易感受，感受后往往纠缠不解[2]。体虚之人感冒，易反复发作，难以治愈，多伴虚实夹杂之证[3]。不同的体质，感邪后疾病的发展方向、发展趋势有所区别[4]。《灵枢》曰：“夫同时得病，或病此，或病彼”。所以说感邪的性质，患者体质的差别，病情的演变，致使感冒出现虚虚实实格局，对于不同患者需仔细明辨。

治　　法

根据感冒发病多为风寒湿袭表的病理特点，遵循辨证论治的原则，采用解表散寒、疏风化湿为其基本治法，使其透邪外出，营卫调和，截断病情发展，防止其传变。该法的发汗退热解表作用显著快捷，往往效如桴鼓。对于治疗感冒过程中的具体病理机转及体质差异，需整体治疗，灵活化裁。

临床运用

笔者在临床多选用张元素的《此事难知》之“九味羌活汤”[5]。此方被张氏誉为“解利神方”。《删补名医方论》曰：“四时发散之通剂”，深得制方之意。方中羌活辛苦温，入太阳经，为君药，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，治风寒湿邪在表的要药，对夹有湿邪的感冒有特效[6]。防风辛甘性温，长于祛风除湿，散寒止痛；苍术辛苦温燥，功可发汗除湿；两药相合，协助羌活散寒除湿止痛，为臣药。细辛、白芷、川芎散寒祛风，宣痹以止头身疼痛；黄芩、生地黄清热里热，并防诸辛温燥烈之品伤津，均为佐药。甘草调和诸药为使。诸药配伍，既能统治风寒湿邪，又能兼顾协调表里，共奏发汗祛湿，兼清里热。

此方九味，并不全数照搬照用，临床可以有所变通，即“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之。”对于上焦心肺郁热不甚者，酌情减量或不用；对于郁热较甚者（高热、口干明显、喜冷饮、舌红、脉数），黄芩10～20g，生地20～30g，加用麻黄、杏仁、石膏，以配成麻杏石甘汤。石膏不少于30g，常用60～120g，有利于缩短病程，而且可以截断病势，防止复感外邪和病情传变[7]。若见痰郁化热，咳嗽咯痰，痰黄脓，量多者，则以基础方加药性较为平和的《小儿药证直诀》之泻白散（桑白皮、地骨皮、粳米、甘草）、千金苇茎汤（芦根、薏苡仁、冬瓜子、桃仁）以清肺化热，平喘止咳。若咳嗽，咯吐稀薄白痰，常复入干姜、细辛、五味子、姜半夏、紫苑、款冬花，意在取小青龙汤之意解表散寒，温肺化饮。若感风较甚，鼻症明显，表现喷嚏、鼻塞时，则加荆芥、防风、辛夷、苍耳子等加强祛风通窍之力。若喷嚏连连、怕冷、易汗、脉细则加用桂枝汤意在温散祛风、调和营卫。若鼻流清涕不止、怕冷、脉沉弱，则加制附片、麻黄（取麻黄附子细辛汤）太少同治。若咽痒、呛咳、声音嘶哑，则加用僵蚕、桔梗祛风痰、利咽喉。若气喘发作急迫，痰涌气逆，则加葶苈子、椒目以加强泻肺截喘之功。总之，临证时需方随证转，药随病变，灵活处理。

病例举例

1　案例1

钱某，女，45岁，2014年4月25日初诊。2天前因受凉后开始发热怕冷，在家中自测体温38.8℃，全身关节酸楚胀痛，头昏头痛，无汗，咳嗽咯痰，痰黄，量中等，鼻塞，微口干，无咽痛，舌暗红苔黄腻，脉细滑。查血常规示：WBC：10.1×109/L，N：78.4%。胸片示：两肺未见明显异常。此为风寒湿袭表，痰热蕴肺，肺失宣降；治宜解表散寒，疏风化湿，清热化痰；予以九味羌活汤、千金苇茎汤、泻白散加减。药用羌活10g，苍术10g，防风10g，白芷10g，细辛3g，川芎6g，黄芩10g，生甘草5g，桑白皮20g，地骨皮15g，芦根30g、冬瓜子30g，薏苡仁30g，桃仁10g，金荞麦30g。服用2剂后汗出热退，头昏头痛、关节酸楚明显好转，鼻通，唯稍许咳嗽，无其他不适，未再发热。

按因气候突变，冷热失常，邪气作祟，风寒湿侵袭肌表，传与肺卫，痰热内生，营卫不和。风寒湿邪在表，腠理闭塞，阳气不能外达，故发热恶寒，无汗；外邪闭塞经络，气血运行不畅，故见全身关节酸楚胀痛，头昏头痛，鼻塞。邪气入肺经，炼液为痰，化生痰热，表现为咳嗽咯痰，痰黄，微口干。予以九味羌活汤发汗祛湿，兼清里热；千金苇茎汤、泻白散清肺化痰止咳，意在表里双解，祛除表邪的同时清解痰热。药证合参，故获佳效。

2　案例2

张某，男，35岁，2015年10月23日初诊。患者既往有过敏性鼻炎，平时喷用雷诺考特，早晚各一喷，时有鼻塞发作。3d前受凉出现双鼻不通气，只有用嘴呼吸，喷用雷诺考特症状不见好转，稍感胸闷不适，恶寒发热，体温37.8℃，全身乏力，头晕，咳嗽痰少，色白，舌淡苔白腻，脉濡弱。诊为素体阳虚，风寒湿袭表，痰湿蕴肺，鼻窍不通，当温阳解表，温肺化痰，开窍通鼻。药用生麻黄5g，炙附子15g（先煎），细辛3g，桂枝10g，羌活10g，苍术10g，防风6g，白芷10g，川芎10g，辛夷10g，苍耳子6g，杏仁10g，薏苡仁30g，生姜5片，生甘草5g。3剂，水煎服，3次/d。令患者自购风油精，涂擦于迎香穴，4次/d，并予风油精熏鼻，每次4～5min，6次/d，停用雷诺考特。

二诊：2015年10月26日，患者诉服药后微汗出，体温转至正常，头晕咳嗽胸闷好转，不用嘴呼吸，有一鼻孔可吸气，但睡觉、晨起时鼻塞加重。予原方增制附子30g，加生黄芪30g，鹿角胶15g（烊化），紫苑10g，款冬花10g，14剂，水煎服，3次/d。风油精同上。半月后双鼻已通，晨起时感一鼻不通畅，活动后好转。三诊：2015年11月11日，诸症皆除，故效不更方，与原方继服1月，以巩固疗效。

按患者素体阳气不足，风痰痹阻鼻窍，又因偶感风寒，风寒湿交集，痹阻于肺，痰湿内蕴，肺失宣降，气窍不通。一诊予以麻黄附子细辛汤、九味羌活汤、麻杏苡甘草加减温阳解表散寒，祛风化湿，迅速退热，减轻感冒不适症状。同时选用老百姓日常常用的风油精祛风通鼻。《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”。肺在人体脏腑中位置最高（华盖），鼻位于肺系的最外端，鼻窍又位于肺高位，药力常无法大量启及。熏鼻及外用法，可通过药物的自身的效应，特定的局部刺激，疏通经络、调和气血、进而调节全身机能达到治疗目的[8]。风油精因特殊香气，味凉而辣，具有辛凉、祛风、通鼻的作用。局部用药，直接作用于病所，又能缓解鼻部鼻塞的不适症状，价格低廉，百姓乐于接受，鼻炎的巩固治疗。故初战告捷，效如桴鼓。二、三诊乘热打铁，意在加强益气温阳化痰之功，以巩固疗效，彻底治愈疾病。此方证合拍，内服外用，步步为营，故获良效。