周天寒治疗胆咳经验

全国名中医周天寒是重庆医药高等专科学校主任医师，其对脏腑咳嗽的理论认知及临证诊疗均具颇深造诣。周天寒诊治“胆咳”，紧扣六淫侵袭、七情内伤、肝病及胆的病因病机，抓住“胆咳”易成少阳枢机不利、常伴“肺咳”“肝咳”症状、咳嗽有夜间发作或加重的发病特点，采用清胆泻火、益气温胆、和解少阳之法，投以蒿芩清胆汤、温胆汤、小柴胡汤等汤药，构思巧妙，理法方药术丝丝入扣，切中病机，重视治病求本，选方遣药精当，每获验效。现将周天寒对“胆咳”的诊治经验论述如下。

病因病机

胆咳属于《黄帝内经·素问·咳论》提出的“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”中的咳嗽病种之一。胆禀春木之气，其性刚直，故在病理上多表现为阳亢火旺之证，以实证、热证居多，胆咳的发生与六淫、七情、脏病及腑相关，具体病因病机分析如下。

六淫侵袭肝与胆相表里，同为相火之脏，故感邪后易化热入里。若六淫外侵，入里化热，热扰胆腑，胆火上逆迫肺，肺气失于宣散，即可引起胆热咳嗽之症。

七情内伤胆性刚直，豪壮果断，与肝共司疏泄，肝胆两者的功能相互结合，相互为用，人的精神意识才有正常的表现。若卒受惊恐，胆气受伤，影响气机升降出入，可以引起咳嗽。如情志不遂，或忧思恼怒，致使肝胆疏泄失常，郁而化火迫肺，亦能引起咳嗽。

肝病及胆《千金要方·胆腑脉论》有云“胆腑者，主肝也，肝合气于胆”，肝与胆合，胆汁的形成、分泌与排泄均与肝的疏泄功能密不可分。《素问·咳论》云：“五脏之久咳，乃移于六府。”临床若肝咳不已，常传于胆，由于胆内藏胆汁，咳逆则胆汁外溢。

发病特点

少阳枢机不利胆咳为病，必见少阳枢机不利症候特点，症见：胸胁胀满、胸闷不适、善太息等症，枢机不利波及中焦脾胃可见呕吐苦水、干呕等症。

常伴“肺咳”“肝咳”症状《素问·咳论》云：“五脏之久咳，乃移于六府。”“肝咳不已，则胆受之。”说明五脏咳是咳嗽的初期阶段，临床表现应以经脉气血失常为主，而六腑咳是咳后不愈的后期阶段，严重影响了人体的气血运行及气化活动。因此《素问·咳论》中“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。”无论外感之邪、内伤之因，牵连于肺则发为咳嗽，肝病胆受，“肝咳”未缓解又出现了“胆咳”，因此“胆咳”常伴“肺咳”“肝咳”症状。“肺咳”因邪、痰、水饮袭肺致使肺之宣发肃降失宜而出现咳喘气逆、咯痰量多等症；“肝咳”因气机不畅、肝脉郁滞，故常见咳唾引痛、胁肋不适等症，若肝体用失常化风化火，还可出现干咳、呛咳之症，并可伴随心烦易怒、眩晕失眠等肝经受扰症状。

“胆咳”主症及主要兼症《素问·咳论》描述“胆咳之状，咳呕胆汁”，《诸病源候论·咳喘病诸候》补充了胆咳的症状，“九曰胆咳，咳而引头痛，口苦是也。”足少阳胆经脉起于“目锐眦”（《灵枢经·经脉》），“上肝贯心，以上挟咽”（《灵枢经·经别》），且“咽为之使”（《素问·奇病论》），是肺之门户。经腑相连，通达内外，若胆热循经犯上挟咽，则咳而头痛、咽痒咽干而咳嗽、胆汁上泛、口苦；累及心胃则心烦、失眠而泛呕；又因少阳与三焦经脉相交，经气相注，若少阳病及三焦，导致气化不利，水运失常，不归正化，蕴为痰湿，流患于脾，则脘腹胀满，大便稀溏。

“胆咳”有夜间发作或加重的特点，《伤寒论·辨少阳病脉证并治》中指出“少阳病，欲解时，从寅至辰上。”寅至辰即凌晨3至9点，是少阳主令之时，故下半夜咳嗽发作或加重，也是胆咳的特征症状。

分型论治

胆咳的发生，与肝胆疏泄功能失常关系密切，临床有虚实二证，但以实证居多。肝胆相表里，两者病变常相互影响，故胆咳的辨证和治疗，当与肝咳的证治联系起来。现就胆咳的辨证论治，分述如下。

胆火迫肺，清肃失常临床表现：咳嗽气逆，痰多而黄，头目眩晕，口苦咽干，呕吐苦水，胸胁满痛，或寒热往来，烦躁易怒，舌质红，苔黄，脉弦数有力。治疗大法：清胆泻火，肃肺止咳。常用药物：龙胆草、栀子、黄芩、青蒿、柴胡等。常用方剂：蒿芩清胆汤之类。

胆气不足，气机逆乱临床表现：咳嗽痰多，易于咯出，胸闷不适，头晕目糊，耳鸣不聪，胆怯易惊，忧虑不决，或神倦失眠，善太息，舌苔薄滑或腻，脉弦滑。

治疗大法：益气温胆，化痰止咳。常用药物：党参、半夏、陈皮、茯苓、枳实等。常用方剂：温胆汤之类。

肝病及胆，枢机不利临床表现：咳嗽日久，夜间发作或加重，胁胀，口苦、咽干，反复低热、晨起干呕，舌苔薄白，脉浮弦。治疗大法：和解少阳。常用药物：柴胡、半夏、薄荷、茯苓等。常用方剂：小柴胡汤。

典型医案

王某某，女，45岁，2017年4月17日初诊。患者近日工作烦心加有外感风寒，出现咳嗽4天，有白痰，夜间加重，反复发热，口苦，大便秘结，舌质淡苔薄白，脉浮弦。属肝病及胆，枢机不利，治宜小柴胡汤加减。处方：柴胡15g，黄芩15g，法半夏15g，生石膏30g（先煎），薄荷15g，青蒿15g，生姜3片，大枣4枚。2服，每日1服，水煎服。4月20日复诊：咳嗽减轻，无发热，口苦好转，汗出，大便秘结，舌质淡苔薄白，脉浮弦。处方：上方去生石膏30g（先煎），薄荷15g，青蒿15g，加桔梗15g，苦杏仁15g。再服2剂，诸症消失。（黄姗重庆医药高等专科学校 孙景环刘驯重庆市江津区中医院）