通鼻消涕药的运用 中西医药理互参治咳嗽

鼻后滴漏综合征是引起顽固难治性咳嗽的重要原因之一，但因为其发病隐匿，容易误诊为肺和支气管疾病引起的咳嗽，造成大量镇咳药物和激素药物的滥用。全国名中医罗铨是云南省中医医院主任医师。他认为本病要重视改善鼻窍内环境，立足以通鼻消涕药为基础，根据四时气候感邪的不同和患者个人体质的差异，分为风寒、风热、表虚、风燥不同证型；主要治法是在通鼻消涕基础上采取发散风寒，宣肺止咳；清热疏风，化痰止咳；固表止咳；疏风清肺，润燥止咳等治法。

通鼻消涕药的运用

《黄帝内经》认为，“肺主鼻，鼻为肺之窍”。鼻窍作为孔窍器官，以通为用。鼻窍畅通，呼吸之气出入顺畅，如果鼻窍不通，呼吸不利，清浊不分，导致炎症反应物的产生和堆积，久而久之，发展成鼻炎，诱发鼻后滴漏综合征。罗铨在治疗过程中，重视通窍消涕，在每个证型的方剂中都加入了苍耳子、辛夷花、藿香、薄荷四味药。苍耳子归肺经，温和舒达，味辛散风是一个通鼻窍的专药。辛夷花性温味辛、归肺、胃经。因它辛散温通、芳香走窜、上行头面、善通鼻窍，为治鼻渊要药。藿香芳香化湿，通过气味芳香之性开通鼻窍。薄荷辛凉，辛以发散、凉以清热，善疏上焦风热，清利头目。四味药联合运用来改善鼻腔内环境，疏通气机，作为罗铨治疗鼻后滴漏综合征用的基础药对。

病证结合

风寒证罗铨治疗此证时，多采用“发散风寒，宣肺止咳”之法，常用荆防败毒散化裁。主要由荆芥、防风、白芷、细辛、苏叶、前胡、桔梗、杏仁、甘草组成。

风热证罗铨认为“风热犯肺，治以辛凉”，选用“桑菊饮”化裁，主要由桑叶、菊花、桔梗、杏仁、芦根、甘草组成。热邪犯肺，灼伤肺阴，佐助藏青果、玄参来滋阴润肺，清热生津。

表虚证对于此证，罗铨强调顾护正气，用“玉屏风散”化裁。把原方中黄芪的用量加至30g，增强机体免疫能力，再加一味苏叶。

燥邪犯肺罗铨注重“轻宣凉燥，理肺化痰”，采用“杏苏散”化裁。而初秋感受燥邪，往往带有夏暑的余热，多为温燥。对于此证，罗铨选用“桑杏汤”化裁。燥邪犯肺，无论温凉，患者都有咽痒的症状，所以罗铨在方剂中加入刺蒺藜来祛风止痒。

中西医药理互参

罗铨在治疗鼻后滴漏综合征时，重视疏通鼻窍，改善鼻腔内环境，强调通鼻消涕药的使用，其使用的药物发挥抗过敏作用大部分是通过拮抗组胺，抗过敏。现代医学研究表明：辛夷中含有多种有效成分，具有明显的抗过敏作用，临床用来治疗变应性鼻炎。辛夷单药能够减轻肥大细胞释放组胺，发挥明显的抗炎、抗过敏作用。药理研究证实：广藿香甲醇提取物增加抗氧化酶的活性、降低丙二醛的含量以及调节环氧化酶-2(COX-2)和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）这些炎症介质而发挥抗炎镇痛作用。广藿香醇的体内外抗炎活性较强，可有效抑制脂多糖刺激的巨噬细胞ＲAW264.7细胞炎症反应。广藿香挥发油具有抗细菌、抗真菌，有明显的止咳、化痰、抗炎、镇痛作用。研究表明：薄荷醇的刺激作用导致器官产生新的分泌，使稠厚的黏液易于排出。薄荷水对早期急性炎症的充血水肿过程有明显抑制作用。生理性海水为天然海水提取液，具有生理浓度的NaCl和pH值，能够改善鼻腔的内环境；含有微量的矿物质和海水微量元素，包括铜、锰、锌、银等，这些微量元素在抵抗鼻腔非特异性炎症中具有一定作用。长期使用可改善鼻腔内容物的流变特性，经过对细菌蛋白的脱水作用，达到杀菌目的，可增强机体免疫功能，调节体内激素水平，使IgE恢复正常。促进黏液纤毛的廓清作用，使鼻腔的纤毛上皮功能正常化，对鼻腔菌群具有灭菌和抑菌作用，刺激鼻腔巨噬细胞的反应能力，促进吞噬因子增加及吞噬活性增强。

典型医案

医案一

王某，女，43岁。2018年11月5日就诊。2个月前因不慎受凉感冒诱发发热，咳嗽频作，干咳少痰，咽痒，到当地医院就诊，予静脉点滴头孢哌酮，发热消退，咳嗽未缓解，行胸部CT检查无特殊异常，鼻咽镜检查：黏膜红肿充血，黏液附着，咽部红肿充血，故前来寻求中医治疗。症见：咳嗽频作，夜晚较甚，干咳少痰，痰黄稠，咽痒，咽部有浆糊黏着咽喉的感觉，口干喜饮，二便调，舌红，苔黄少津，脉细数。

诊断：（温燥型）咳嗽。

治则：疏风清热，润燥止咳。选用桑杏汤加减，配合生理性海水清洗鼻腔。

药用：桑叶15g，杏仁15g，栀子15g，南沙参15g，麦冬15g，玄参30g，蝉蜕10g，僵蚕15g，刺蒺藜15g，苍耳子15g，辛夷花15g，藿香10g，薄荷15g，甘草10g。服药3服后咳嗽减轻，发作次数减少，继续上方服药3服后，病瘥。

按患者为中年女性，由于外感风燥之邪，燥邪犯肺，肺失宣降发为咳嗽。故选疏风清热，润燥止咳之法，方选桑杏汤加减。以苍耳子、辛夷花、藿香、薄荷为开窍的基础方，选用桑叶疏散肺热为君药，栀子清热解毒归心、肺三焦经，为臣药。患者咳嗽时间较长，久咳损伤肺络，加之燥邪损伤阴液加入南沙参，麦冬，玄参以滋阴润肺，加具有解痉平喘、抗过敏、抗组胺的蝉蜕、僵蚕等虫类药物，中西药理互参；全方共奏疏风清热止咳之功，故诸症除。

医案二

王某，男，70岁。2018年12月12日出诊。有糖尿病、高血压病史10年，素体虚弱，每当气候变化容易感冒。一月前因不慎外感，咳嗽频作，到当地医院就诊。鼻咽镜检查：黏膜轻微红肿充血，诊断慢性支气管炎并肺部感染，给予抗菌素、糖皮质激素类药物和支气管扩张剂等治疗咳嗽稍减轻，缠绵难愈，影响生活质量，故前来寻求中医治疗。症见：咳嗽频作，痰清稀，色白，咳声少气无力，时有鼻塞流清涕，清晨时尤甚，自汗，倦怠乏力。舌淡红，苔薄白，脉细弱。

诊断：（气虚型）咳嗽。

治则：益气固表，宣肺通窍。

玉屏风散加减，配合生理性海水清洗鼻腔：黄芪30g，防风15g，白术15g，苏叶15g，荆芥15g，桔梗10g，苍耳子15g，辛夷花15g，藿香15g，薄荷15g，甘草10g。服药4服后咳嗽减轻，发作次数减少，继续上方服药3服后，病瘥。

按患者为老年男性，有糖尿病、高血压病史数余年，由于年老体弱，正气不足，不能驱邪于外，脾肺气虚，易感邪发为咳嗽。故选疏风固表止咳之法，方选玉屏风散加减。同样以苍耳子、辛夷花、藿香、薄荷为开窍为基础方，加重黄芪用量，顾护卫气，辅以荆芥、防风祛风解表，再加白术，以健脾化痰，中西药理互参；全方共奏疏风固表止咳之功，故诸症除。

总之，鼻后滴漏综合征（PNDs）是指因鼻腔和鼻窦的变态反应性或非变态反应性引起炎症，炎症部位的分泌物经鼻腔向后倒流，进入堆积于口咽部位，刺激而引起以咳嗽和咽异物感。对于该综合征导致的咳嗽，临床中多数观点认为是患者鼻腔、鼻窦等部位发生炎症反应后，对位于鼻部、咽喉部位的咳嗽传感器产生了刺激性，进而使其发生于下呼吸道炎症相似的反应。此外，当发生综合征后，鼻或鼻窦中产生的过多分泌物向后滴入到咽喉部位，对位于咽喉部位的咳嗽传入神经产生了物理性刺激，进而导致咳嗽的发生。罗铨认为本病的治疗应治病求本，从鼻论治，治疗配合生理性海水清洗鼻腔，减少鼻腔内分泌物，改善鼻腔内环境。（王振邦云南中医药大学 张俐云南省中医院）