肺系疾病中医诊治思路

全国名中医卢化平是宁夏医科大学附属银川市中医医院主任医师，从事中医临床、教学、科研工作40余年。卢化平在诊治肺系疾病的过程中，形成了独特的学术特色，认为肺系疾病包括咳嗽、喘证、哮病、喉痹、肺胀、肺痿等。现总结如下。

诊治思路

重视调理，燮理阴阳治疗肺系病证首先要辨明外感内伤之不同、寒热虚实之差异，一旦辨证准确则有方守方，耐心调理。因有些肺系病证病程较长，如肺痿，由量变到质变需要一定的时间，不守方则难获全效，又是久病沉疴，虽然数剂药可令病情好转，临床看似痊愈，其实只是向好转的方向发展，是由量变到质变的开始，若此时停药，稍有不慎病情即可反复。

审因论治，注意肺脏与其他脏腑的依存制约关系。调理肺系病证要做到“必伏其所主而先其所因”，这就要求必须理清肺脏与其他脏腑之间的关系，查找病证的根本以及致病的原因，如此才能抓住主要矛盾，有重点地开展治疗。在用药的过程中还须结合肺的生理特性、喜好及与其他脏腑的制约关系，调理肺脏而不忘心、肝、脾、肾同调。用药轻灵，动静结合。临床中反对见病即冀其速愈，此即所谓“下工汹汹，以为可功，旧病未已，新病复起”。尤其针对慢性咳嗽、哮喘、肺痨等疾患，此类患者往往久病体虚，或者长期服药损伤正气，只能缓图，不能急于求成。补益药要与行气活血药相须为用，动静结合，相互促进，方能取效。

营血并治，肺络通利肺系病证无论外感与内伤，外感者经久不愈，邪气必往里传，久病可以入络；内伤者，本正气不足，邪气由内而生，久病也可入络。卢化平推崇叶天士诊治肺系病证的思想，“大凡经主气，络主血，久病血瘀”；“初病气结在经，久病血伤入络”；“经年宿病，病必在络”。肺朝百脉、主治节，肺作为相傅之官，能够助心调节百脉的运行，肺病日久，肺虚则朝百脉、主治节的功能失司，令血液运行障碍，最终形成营虚血瘀、肺络阻滞。诸如肺痨、肺胀、肺痈等疾患，大多病程长、病势重，单一的治法往往不能奏效，如《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”现代研究证实，瘀不仅局限于血瘀，也应包括痰，痰瘀相关往往是微循环障碍的病理基础。卢化平认为此类肺病重在养营活血，常用丹参、赤芍、牡丹皮、川芎、泽兰、当归、生地黄等。

治痰为先，痰清肺愈明代李中梓《医宗必读》曰:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”痰能够导致多种肺病的形成，如咳嗽、喘证、肺痈等。痰饮内伏，致肺、脾、肾功能失司。痰贮于肺，肺气不利，痰涌气道而发，必致咳嗽、咯痰。尤其在治疗咳喘类疾病中，卢化平更是将祛痰放在了至关重要的地位。吕佳苍等研究也证实，慢性阻塞性肺疾病以痰湿阻肺者为最多。外邪入侵聚湿酿痰，化热蒸灼，使之更加胶结黏滞，影响肺气肃降，从而引发咳喘。另有内伤者，多肾阳虚，中气不能接续，阳虚不能化水，气虚不能布津，发生咳喘等病。但无论外感内伤，均需化痰，即便本虚标实之证，亦须标本同治，方能取效。卢化平在化痰药的运用上，常以二陈汤为基础方，若痰多加苦杏仁、白芥子；痰已化热者加浙贝母、黄芩、海浮石等。

灵活处方，喜用对药蝉蜕配僵蚕：蝉蜕甘咸，归肺、肝经，能宣散风热，利咽透疹，明目退翳，祛风止痉；僵蚕咸辛、平，归肝、肺、胃经，能祛风定惊，化痰散结。二者相须为用，在外感咳嗽、喉痹等疾病方面效果显著，能宣肺化痰，散结利咽。

紫苏子配紫苏梗：紫苏子，归肺、大肠经，能降气祛痰，止咳平喘，润肠通便，《本草汇言》载其“散气甚捷，最能清利上下诸气，定喘痰有功，并能通二便”；紫苏梗归肺、脾经，能行气宽中，解表散寒，《滇南本草》谓其“发汗，解伤风头痛，消痰，定吼喘”。二者配伍可降气除痰，治疗咳喘。

天冬配麦冬：天冬味苦平，归肺、肾经，能滋阴润燥，清肺降火；麦冬味苦寒，归心、肺、胃经，能养阴生津，润肺清心。二者相须为用，甘寒濡润，养阴润燥，且能滋补肾阴，对于阴虚燥咳、肺肾阴虚者，效果甚佳。

桑白皮配瓜蒌：桑白皮甘寒，归肺经，能泻肺平喘，利水消肿，《药性论》言其“治肺气喘满，水气浮肿，主伤绝，利水道，消水气，虚劳客热，头痛，内补不足”；瓜蒌清热涤痰，宽胸散结。桑白皮配瓜蒌可增强清热化痰、利肺平喘的作用。

白芥子配莱菔子：白芥子辛温，归肺经，能温肺豁痰利气，散结通络止痛，《本草纲目》言“白芥子辛能入肺，温能发散，故有利气豁痰、温中开胃、散痛消肿、辟恶之功”；莱菔子辛甘平，归肺、脾、胃经，《本草纲目》认为“莱菔子之功，长于利气。生能升，熟能降，升则吐风痰，散风寒，发疮疹，降则定痰喘咳嗽，调下痢后重，止内痛，皆是利气之效”。二者配伍对寒痰束肺之咳嗽、喘证、哮病有良效。

典型医案

患者，男，81岁。2014年11月22日初诊：诉咳嗽2个月，加重3天。患者每年冬季，咳嗽、气喘、痰多，夜间不能平卧多年，此次因外感风寒引发旧疾，咳嗽气喘加重，伴胸闷憋气、痰多呈白色泡沫状，双下肢浮肿，阴囊水肿，舌质淡紫、舌苔厚。

诊断：（痰瘀阻肺型）喘证。

治法：温阳化气，行水消肿。

方用枳实薤白桂枝汤、苍牛防己汤、葶苈大枣泻肺汤化裁。方药：瓜蒌15g，厚朴10g，枳实10g，丹参15g，赤芍10g，苦杏仁10g，桃仁10g，葶苈子15g，黄芪25g，苍术15g，白术15g，防己12g，茯苓15g，白芍10g，桂枝10g，川牛膝12g，炙甘草10g，大枣3枚。5服，每日1服，水煎服。

11月27日二诊：憋气、咳嗽好转，双下肢仍浮肿，纳少，大便日行1次，阴囊水肿减轻，小便量多，夜寐欠安，舌质淡、舌苔厚中心黄，脉结代。药已见效，仍予温阳化气行水，上方加猪苓15g，炮附片6g。4服，每日1服，水煎服。

12月1日三诊：咳嗽好转，浮肿较前明显减轻，阴囊水肿已完全消失，大腿浮肿亦消，仅小腿及脚部仍有凹陷性浮肿，小便量增，大便稀次数多，舌质淡、舌苔厚中心黄，脉细滑结代。继服上方5服。

12月6日四诊：浮肿已完全消失，仍咳嗽、咯吐白色黏痰，无憋气，稍觉胸闷，夜间能平卧入睡，舌质淡红、舌苔薄白，脉结代。治宜益气温阳，化气利水；方用防己黄芪汤合苓桂术甘汤化裁。处方：黄芪25g，瓜蒌15g，厚朴10g，丹参12g，苦杏仁12g，桃仁12g，桂枝10g，白芍10g，猪苓15g，茯苓15g，苍术15g，白术15g，防己15g，炮附片6g，炙甘草10g。4服，每日1服，水煎服。并嘱患者4服服完后可停药，慎起居，避风寒，注意饮食调养，俟正气恢复。

按患者年过八旬，心脾肾阳虚，心阳虚则不能鼓舞推动血脉，血脉瘀阻；肾阳虚则不能化气行水，中阳不振，健运失司，水湿内停，痰浊内生；肺为贮痰之器，外寒犯肺，肺气失于宣降并引发痰浊上犯则咳喘，水湿溢于肌表则浮肿。本病阳气不足为本，气滞、痰浊、瘀血互阻为标。治以枳实薤白桂枝汤、苍牛防己汤、葶苈大枣泻肺汤化裁，水气痰瘀并治。以苦杏仁、葶苈子宣肺泻肺，治咳嗽，并治水之上源；苍术、白术健脾燥湿；猪苓、茯苓利水渗湿；瓜萎、厚朴、枳实宽胸理气，调畅气机；桂枝、防己解表发汗，使水从表解；黄芪补气，气行则痰瘀自消。3服后喘症得以控制，仿真武汤意，加入附子温肾助阳、化气行水，使病情得以控制，最后以防己黄芪汤合苓桂术甘汤益气温阳、化气行水并举，扶助正气，巩固疗效。（周波中国中医科学院）